Постановление Правительства Новгородской области от 05.05.2015 № 188

О сертификате на региональный капитал «Семья»

Российская Федерация

ПРАВИТЕЛЬСТВО НОВГОРОДСКОЙОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 5 мая 2015 г. № 188 Великий Новгород

О сертификате на региональныйкапитал «Семья»

(В редакцииПостановления Правительства Новгородской области

от 16.05.2011 № 997-ОЗ "О дополнительных мерах социальной

поддержки многодетных семей, проживающих на территории

Новгородскойобласти".

№
п/п

Фамилия,
имя, отчество
(при наличии)
члена семьи

Степень родства
(по отношению
к заявителю)

Число, месяц,
год рождения
члена семьи

1

2

3

4

Прошувыдать мне, ________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (приналичии) заявителя)

сертификат на региональный капитал "Семья" в связи с

рождением(усыновлением) (нужное подчеркнуть)_____________________

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения(усыновления)

ребенка)

Сертификатна региональный капитал "Семья" ранее __________________

___________________________________________________________________

(не выдавался, выдавался (нужноеуказать))

Об ответственности за достоверность представленных сведений

предупреждена(предупрежден) (нужное подчеркнуть).

Кзаявлению прилагаю следующие документы:

1.________________________________________________________________

2.________________________________________________________________

3.________________________________________________________________

4.________________________________________________________________

5.________________________________________________________________

"___"_______________ 20___ года ____________________

(подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным

документам.

Заявлениеи документы гражданки (ина)_____________________________

(Ф.И.О. заявителя)

приняты и зарегистрированы под номером____________________________

(регистрационныйномер

заявления)

__________________________ ______________________

(датаприема заявления) (подпись специалиста)

М.П.

-------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявлениеи документы гражданки (ина)______________________________

(Ф.И.О.заявителя)

приняты и зарегистрированы под номером____________________________

(регистрационный номер

заявления)

___________________________ ___________________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)

_______________________

Приложение № 3

к Порядкуподачи заявления и выдачи

сертификата нарегиональный капитал

<Семья>

ЖУРНАЛ

регистрации заявлений на выдачусертификатов

на региональный капитал "Семья"(дубликатов сертификатов)

№ п/п

Дата приема
заявления

Фамилия,
имя, отчество (при наличии) заявителя

Адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания
заявителя

Реквизиты документа, удостоверяющего личность
заявителя

Фамилия,
имя, отчество (при наличии) ребенка, с
которым
связано
приобретение права на
региональный капитал
«Семья»

Дата
рождения
ребенка, с
которым
связано
приобретение права на
региональный капитал
«Семья»

Примечание

___________________________

Приложение № 4

к Порядкуподачи заявления и выдачи

сертификата нарегиональный капитал

<Семья>

УВЕДОМЛЕНИЕ

о выдаче сертификата на региональныйкапитал "Семья"

Уважаемая (ый)______________________________________________,

(фамилия, имя, отчество(при наличии))

государственным областным казенным учреждением "Центр по

организации социального обслуживания и предоставления социальных

выплат" рассмотрены Ваше заявление на выдачу сертификата на

региональныйкапитал "Семья" и приложенные к нему документы.

По результатам рассмотрения представленных Вами документов

издан приказ от "___" ______________20 ___ года № ____ о выдаче

Вамсертификата на региональный капитал "Семья".

Для получения сертификата на региональный капитал "Семья" Вам

необходимо явиться в государственное областноеказенное учреждение

"Центр по организации социального обслуживания и предоставления

социальныхвыплат".

Директоргосударственного областного

казенногоучреждения "Центр по

организациисоциального

обслуживанияи предоставления

социальныхвыплат" ___________________ И.О. Фамилия

(подпись)

М.П.

"____"______________ 20___ года

__________________________

Приложение № 5

к Порядкуподачи заявления и выдачи

сертификата нарегиональный капитал

«Семья»

УВЕДОМЛЕНИЕ

об отказе в выдаче сертификата нарегиональный капитал "Семья"

Уважаемая (ый)______________________________________________,

(фамилия, имя,отчество)

государственным областным казенным учреждением "Центр по

организации социального обслуживания и предоставления социальных

выплат" рассмотрены Ваше заявление на выдачу сертификата на

региональныйкапитал "Семья" и приложенные к нему документы.

По результатам рассмотрения представленных Вами документов

издан приказ от "___" ______________ 20 ___ года № ____ об отказе

в выдаче Вам сертификата на региональный капитал "Семья" по

следующимоснованиям:

__________________________________________________________________

(указываются основания)

__________________________________________________________________

Директоргосударственного

областного

казенногоучреждения "Центр по

организации

социальногообслуживания и

предоставления

социальныхвыплат" ___________________ И.О. Фамилия

(подпись)

М.П.

"____"______________ 20___ года

____________________________

Приложение № 6

к Порядкуподачи заявления и выдачи

сертификата нарегиональный капитал

«Семья»

Вгосударственное областное казенное

учреждение"Центр по организации

социальногообслуживания и

предоставлениясоциальных выплат"

ЗАЯВЛЕНИЕ

на выдачу дубликата сертификата нарегиональный капитал "Семья"

___________________________________________________________________

(фамилия, (в скобкахуказывается прежняя фамилия, если менялась),

имя, отчество (при наличии)заявителя)

1.Дата рождения заявителя ________________________________________

(число,месяц, год)

2.Место рождения заявителя _______________________________________

(республика, край, область,

населенный пункт)

3.Документ, удостоверяющий личность заявителя, ___________________

(наименование,

___________________________________________________________________

номер и серия документа, кем икогда выдан)

Прошу выдать мне дубликат сертификата на региональный капитал

"Семья" взамен испорченного (утраченного) (нужное подчеркнуть)

сертификата на региональный капитал "Семья", выданного на

основании приказагосударственного областного казенного учреждения

"Центр по организации социального обслуживания и предоставления

социальных выплат" от "____" ____________ 20____ года №_____, в

связис___________________________________________________________

(указываются причины порчи или утратысертификата)

__________________________________________________________________

_____________________