Приложение к Постановлению от 26.10.2009 г № 518 Порядок

                                          В комиссию по оказанию социальной
                                          помощи малообеспеченным гражданам
                                                       района
                                         от _______________________________
                                                  (ФИО обратившегося)
                                         дата рождения ____________________
                                         __________________________________
                                             проживающего(ей) по адресу
                                         __________________________________
                                         паспорт, серия ______ N __________
                                         дата выдачи ______________________
                                         Кем выдан ________________________
                                         телефон __________________________
                                 Заявление
Прошу оказать социальную помощь для _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В связи ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Состав семьи:

N п/п	ФИО членов семьи	Степень родства	Место работы

Заявляю, что за период с "___" ______ г. по "______" ___________ г.
совокупный доход моей семьи составляет:

N п/п	Вид дохода	Сумма (руб.)	Место получения дохода
1.	Доходы по оплате труда по основному месту работы и по совместительству, в т.ч. денежное и натуральное довольствие
	матери
	отца
2.	Доходы от предпринимательской, фермерской деятельности
3.	Пенсии, пособия, стипендии, компенсации
4.	Полученные алименты
5.	Доходы, полученные от сдачи имущества в аренду
6.	Пособие по безработице
7.	Пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам, ежемесячное пособие на ребенка, ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 1,5 лет
8.	Доходы от имущества (сдача в аренду недвижимого имущества земельных участков, домов, квартир, дач, транспортных средств), доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (огородной продукции и т.д.)
9.	Проценты по банковским вкладам
10.	Наследуемые и подаренные денежные средства
11.	Оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством РФ
12.	Иное (указать)
13.
14.
	Итого:

Прошу из семьи совокупного дохода моей семьи исключить выплаченные алименты
в сумме _________ руб., удерживаемые по ___________________________________
                                        (основание для удержания алиментов)
С   перечнем   доходов   семьи,   учитываемых   при   исчислении   величины
среднедушевого дохода, ознакомлен.
За достоверность указанных сведений несу полную ответственность.

Обязательство
Обязуюсь сообщить комитету социальной защиты населения Администрации Хвойнинского муниципального района:
в течение 1 месяца - о всех изменениях семьи (помещение ребенка в детское учреждение на полное государственное обеспечение, перемена места жительства, усыновление ребенка и т.д.);
в течение 3 месяцев - об изменениях дохода, дающего право на получение социальной помощи.

"____" ________________ 200____ г.       __________________________________
                                           подпись (расшифровка)

Расчет среднедушевого дохода семьи,
дающего право на получение социальной поддержки

Среднедушевой доход семьи гр. _____________________________________________
за период с "____" ________ г. по "____" ________ г. составил _____________
руб.  Средний  прожиточный  минимум  на  душу  населения за _______ квартал
_________ г. составляет __________________ руб.
"_____" ______________ г.                  ________________________________
                                                    (подпись)