Приложение к Постановлению от 23.09.2009 г № 1149-ОД

    В _____________________________________________________________________
   (указывается наименование кадрового подразделения органа государственной
                  власти, иного государственного органа)

                                  СПРАВКА
     о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера
     гражданина, претендующего на замещение должности государственной
                  гражданской службы Новгородской области
    Я, ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
     (основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае
        отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
проживающий по адресу: ____________________________________________________
                                   (адрес места жительства)
__________________________________________________________________________,
сообщаю  сведения о своих доходах,  об имуществе,  принадлежащем мне на
праве собственности, о вкладах в банках,  ценных бумагах, об обязательствах
имущественного характера:
    --------------------------------
     Сведения,  за  исключением  сведений  о  доходах,  указываются  по
состоянию на 1-е число месяца, предшествующего месяцу подачи документов для
замещения должности государственной гражданской службы Новгородской области
(на отчетную дату).

    Раздел 1. Сведения о доходах

N п/п	Вид дохода	Величина дохода (руб.)
1	2	3
1.	Доход по основному месту работы
2.	Доход от педагогической деятельности
3.	Доход от научной деятельности
4.	Доход от иной творческой деятельности
5.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6.	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7.	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8.	Итого доход за отчетный период:

    --------------------------------
     Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за год,
предшествующий    году    подачи   документов   для   замещения   должности
государственной гражданской службы Новгородской области.
     Доход,  полученный  в  иностранной валюте, указывается в рублях по
курсу Банка России на дату получения дохода.

    Раздел 2. Сведения об имуществе

    2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1.	Земельные участки : 1) 2) 3)
2.	Жилые дома: 1) 2) 3)
3.	Квартиры: 1) 2) 3)
4.	Дачи: 1) 2) 3)
5.	Гаражи: 1) 2) 3)
6.	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

    --------------------------------
      Указывается   вид   собственности  (индивидуальная,  общая);  для
совместной  собственности  указываются  иные лица (ФИО или наименование), в
собственности   которых  находится  имущество;  для  долевой  собственности
указывается   доля   гражданина,   претендующего   на  замещение  должности
государственной    гражданской   службы   Новгородской   области,   который
представляет сведения.
     Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное
жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

    2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности	Место регистрации
1	2	3	4
1.	Автомобили легковые: 1) 2)
2.	Автомобили грузовые: 1) 2)
3.	Автоприцепы: 1) 2)
4.	Мототранспортные средства: 1) 2)
5.	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6.	Водный транспорт: 1) 2)
7.	Воздушный транспорт: 1) 2)
8.	Иные транспортные средства: 1) 2)

    --------------------------------
      Указывается   вид   собственности  (индивидуальная,  общая);  для
совместной  собственности  указываются  иные лица (ФИО или наименование), в
собственности   которых  находится  имущество;  для  долевой  собственности
указывается   доля   гражданина,   претендующего   на  замещение  должности
государственной    гражданской   службы   Новгородской   области,   который
представляет сведения.

    Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на
              счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете (руб.)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

    --------------------------------
     Указываются  вид  счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и
другие) и валюта счета.
     Остаток  на  счете  указывается по состоянию на отчетную дату. Для
счетов  в  иностранной  валюте  остаток указывается в рублях по курсу Банка
России на отчетную дату.

    Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

    4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал (руб.)	Доля участия	Основание участия
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.

    --------------------------------
      Указываются   полное  или  сокращенное  официальное  наименование
организации  и  ее  организационно-правовая  форма  (акционерное  общество,
общество  с  ограниченной  ответственностью, товарищество, производственный
кооператив и другие).
     Уставный  капитал  указывается  согласно  учредительным документам
организации   по  состоянию  на  отчетную  дату.  Для  уставных  капиталов,
выраженных  в  иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по
курсу Банка России на отчетную дату.
     Доля  участия  выражается  в  процентах от уставного капитала. Для
акционерных  обществ  указываются  также номинальная стоимость и количество
акций.
     Указываются  основание  приобретения  доли  участия (учредительный
договор,  приватизация,  покупка,  мена, дарение, наследование и другие), а
также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

    4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость (руб.)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.
6.

    Итого   по   разделу   4   "Сведения   о   ценных   бумагах"  суммарная
декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих
организациях (руб.), _____________________________________________________.
    --------------------------------
     Указываются  все  ценные  бумаги  по  видам  (облигации, векселя и
другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие
в коммерческих организациях".
     Указывается  общая  стоимость  ценных бумаг данного вида исходя из
стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной
стоимости  или  номинальной  стоимости).  Для  обязательств,  выраженных  в
иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на
отчетную дату.

    Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

    5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся
         в пользовании

N п/п	Вид имущества	Вид и сроки пользования	Основание пользования	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

    --------------------------------
    Указываются по состоянию на отчетную дату.
     Указывается  вид  недвижимого  имущества (земельный участок, жилой
дом, дача и другие).
     Указываются  вид  пользования (аренда, безвозмездное пользование и
другие) и сроки пользования.
       Указываются    основание   пользования   (договор,   фактическое
предоставление  и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего
договора или акта.

    5.2. Прочие обязательства

N п/п	Содержание обязательства	Кредитор (должник)	Основание возникновения	Сумма обязательства (руб.)	Условия обязательства
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

    Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
"___" _____________ 20__ г. _______________________________________________
                            (подпись гражданина, претендующего на замещение
                             должности государственной гражданской службы
                                         Новгородской области)
"___" _____________ 20__ г. _______________________________________________
                               (ФИО и подпись лица, принявшего справку)
    --------------------------------
     Указываются  имеющиеся  на  отчетную  дату  срочные  обязательства
финансового  характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной
оплаты труда, установленный на отчетную дату.
    Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
     Указывается  вторая  сторона  обязательства: кредитор или должник,
его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
      Указываются   основание   возникновения  обязательства  (договор,
передача  денег  или  имущества  и другие), а также реквизиты (дата, номер)
соответствующего договора или акта.
     Указывается  сумма  основного обязательства (без суммы процентов).
Для  обязательств,  выраженных  в  иностранной  валюте, сумма указывается в
рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
     Указываются  годовая процентная ставка обязательства, заложенное в
обеспечение  обязательства  имущество, выданные в обеспечение обязательства
гарантии и поручительства.