Приложение к Постановлению от 26.05.2009 г № 161 Положение

СОГЛАСОВАНО
Глава ___________________________________
(наименование муниципального образования)
_________________________________________
_____________ ___________________________
  (подпись)          (расшифровка)
"_____" _____________________ 20____ года
                                                      В конкурсную комиссию
                             ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА
                            участника конкурса
          "Лучший муниципальный служащий в Новгородской области"
Я, _______________________________________________________________________,
                             (ФИО, должность)
прошу  допустить меня к участию в конкурсе "Лучший муниципальный служащий в
Новгородской      области"      в     20______   году      в      номинации
___________________________________________________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения:
Дата рождения "_____" __________________ 19___ года
Место работы с указанием адреса и телефона ________________________________
___________________________________________________________________________
Должность _________________________________________________________________
Домашний адрес и телефон __________________________________________________
Образование (когда и какие учебные заведения окончил(а) ___________________
___________________________________________________________________________
Квалификация по диплому ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ученая степень, звание ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Владею иностранными языками _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Занимаюсь преподавательской деятельностью _________________________________
Имею награды, дипломы _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Повышение квалификации (название, год окончания) __________________________
___________________________________________________________________________
Членство в общественных организациях ______________________________________
___________________________________________________________________________
Периоды работы, подтверждающие стаж муниципальной службы:

Месяц и год	Должность	Органы государственной и муниципальной службы
поступления	увольнения

Публикации, статьи по вопросам местного самоуправления ____________________
___________________________________________________________________________
Принимал(а)  участие  в разработке и (или) реализации проектов по проблемам
местного самоуправления ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Имею   внедренные   разработки   по   проблемам   местного   самоуправления
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Принимаю участие в рассмотрении и решении вопросов ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Имею опыт участия в конференциях, семинарах _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Информация об иной практической деятельности ______________________________
___________________________________________________________________________
Краткие результаты деятельности за истекший год ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наличие   дисциплинарных   взысканий   (за   истекший   год,   с  указанием
мотивировочной части) _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
    "____" __________________ 20___ года ______________________
               (подпись)                        (подпись)