Приложение к Постановлению от 16.10.2008 г № 205 Порядок
СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ
Руководитель органа, специально уполномо- Руководитель организации
ченного на решение задач в области защиты
населения и территорий от чрезвычайных
ситуаций и гражданской обороны при органе
местного самоуправления
__________ /инициалы, фамилия/ __________ /инициалы, фамилия/
(подпись) (подпись)
МП МП
"___" _____________ 200__ года "___" _____________ 200__ года
АКТ
обследования поврежденного (разрушенного) объекта
Объект поврежден (разрушен) в результате __________________________________
(наименование, дата чрезвычайной
ситуации)
в _________________________________________________________________________
(адрес объекта)
Наименование объекта ______________________________________________________
Собственник объекта _______________________________________________________
Характеристика объекта по конструктивным элементам ________________________
___________________________________________________________________________
(размер, материал, год постройки, балансовая стоимость)
Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным элементам
___________________________________________________________________________
(длина, ширина, высота, площадь, объем)
Сумма нанесенного ущерба ____________________ тыс. руб.
Комиссия в составе:
Председатель комиссии:
_________________________ ___________ _______________ /инициалы, фамилия/
(должность) (подпись) (дата)
Члены комиссии:
_________________________ ___________ _______________ /инициалы, фамилия/
(должность) (подпись) (дата)
_________________________ ___________ _______________ /инициалы, фамилия/
(должность) (подпись) (дата)
_________________________ ___________ _______________ /инициалы, фамилия/
(должность) (подпись) (дата)