Приложение к Закону от 21.06.2007 г № 121-ОЗ

                          ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
    Выборы Главы ____________________________ Новгородской области
                 (наименование муниципального
                         образования)
"___" ______________ года
    Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем   выдвижение  кандидатом
на должность Главы _______________________________________________
                      (наименование муниципального образования)
путем самовыдвижения _____________________________________________
                               (фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________,
дата рождения ___________________________________________________,
место работы (службы), занимаемая должность (род занятий) ________
_________________________________________________________________,
место жительства ________________________________________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения

    Подписной лист удостоверяю: __________________________________
                                  (фамилия, имя, отчество, серия,
__________________________________________________________________
 номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт
__________________________________________________________________
   гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его
__________________________________________________________________
    органа, адрес места жительства лица, собиравшего подписи)
______________________
  (подпись и дата)
    Кандидат: ____________________________________________________
                            (фамилия, имя, отчество)
______________________
  (подпись и дата)
__________________________________________________________________
    (Сведения  об  изготовителе  подписных  листов  (наименование,
юридический  адрес  и  идентификационный  номер  налогоплательщика
организации  либо  фамилия,  имя,  отчество  лица  и  наименование
субъекта  Российской  Федерации, района, города, иного населенного
пункта, где находится его место жительства), информация о тираже и
дате  выпуска, указание об оплате изготовления подписных листов за
счет средств избирательного фонда кандидата).

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом с указанием наименования представительного органа. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В подписном листе указывается также принадлежность кандидата к общественному объединению, если о своем членстве и статусе в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 1 статьи 20 настоящего областного закона.