Приложение к Закону от 29.05.2007 г № 101-ОЗ
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
__________________________________________________________________
(наименование муниципального образования, на территории которого
проводился сбор подписей участников областного референдума)
Номер регистрационного свидетельства,
выданного инициативной группе
по проведению областного референдума ______________________
Дата окончания срока сбора
подписей в поддержку инициативы
проведения областного референдума ______________________
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу _______________
__________________________________________________________________
(инициативная группа граждан либо наименование избирательного
__________________________________________________________________
объединения, иного общественного объединения)
о проведении областного референдума по вопросу (вопросам):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Год рождения
(в возрасте 18
лет - число и
месяц рождения) |
Адрес места
жительства |
Серия и номер
паспорта или
заменяющего
его документа |
Подпись
и дата ее
внесения |
| 1 |
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю:
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения (в возрасте 18 лет -
__________________________________________________________________
дополнительно число и месяц рождения)), серия, номер и дата выдачи
__________________________________________________________________
паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,
__________________________________________________________________
с указанием наименования или кода выдавшего его
__________________________________________________________________
органа, адрес места жительства лица, собиравшего подписи)
__________________________
(подпись и дата)
Уполномоченный представитель инициативной группы по
проведению областного референдума: _______________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________
(подпись и дата)
__________________________________________________________________
(Сведения об изготовителе подписных листов (наименование,
юридический адрес и идентификационный номер налогоплательщика
организации либо фамилия, имя, отчество лица и наименование
субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного
пункта, где находится его место жительства), информация о тираже и
дате выпуска, указание об оплате изготовления подписных листов за
счет средств фонда областного референдума, созданного инициативной
группой по проведению областного референдума)