Приложение к Закону от 29.05.2007 г № 101-ОЗ
Подписной лист референдума Новгородской области
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения референдума
по вопросу (вопросам): ____________________________________________________
(вопрос (вопросы) референдума)
| N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) |
Адрес места жительства |
Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина |
Дата внесения подписи |
Подпись |
| 1. |
|
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
|
| 4. |
|
|
|
|
|
|
| ... |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия
и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,
с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,
собственноручная подпись члена инициативной группы по проведению
референдума Новгородской области, осуществлявшего сбор подписей,
и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению
референдума Новгородской области:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)
___________________________________________________________________________
(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе
по проведению референдума Новгородской области, дата его выдачи
и наименование комиссии, выдавшей указанное свидетельство)
Специальный счет референдума N _____
--------------------------------
Текст подстрочников, а также сноска в изготовленном подписном листе
могут не воспроизводиться.