Распоряжение Администрации Новгородской области от 12.10.1995 № 786-рз
Об утверждении Положения об экспертном медико-экономическом контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в Новгородской области и Положения о тарифной комиссии в системе обязательного медицинского страхования в Новгородской области
Российская Федерация АДМИНИСТРАЦИЯ НОВГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ РАСПОРЯЖЕНИЕ от 12 октября 1995 г. № 786-рз г. Новгород Утратилo силу - Распоряжение Администрации Новгородской области от 06.04.2011 г. N 85-рз Об утверждении Положения об экспертном медико-экономическом контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в Новгородской области и Положения отарифной комиссии в системе обязательного медицинского страхования в Новгородской области (В редакции Распоряжений Администрации Новгородской области от 06.12.2006 г. N 448-рз; от 20.07.2010 г. N 209-рз) В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинскомстраховании граждан в Российской Федерации" утвердить прилагаемыеПоложение об экспертном медико-экономическом контроле качествамедицинской помощи в системе обязательного медицинскогострахования в Новгородской области и Положение о тарифной комиссиив системе обязательного медицинского страхования в Новгородскойобласти. Заместитель Главы администрации В.Н.Иванов Утверждено распоряжением Администрации области от 12.10.1995 № 786-рз ПОЛОЖЕНИЕ об экспертном медико-экономическом контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в Новгородской области (В редакции Распоряжения Администрации Новгородской области от 20.07.2010 г. N 209-рз) 1. Общие положения Настоящее Положение, разработанное в соответствии с ЗакономРоссийской Федерации "О медицинском страховании граждан вРоссийской Федерации", устанавливает общие организационные иметодические принципы контроля качества медицинских услуг,предоставляемых медицинскими учреждениями в рамках Программыобязательного медицинского страхования на территории Новгородскойобласти. Целью экспертного медико-экономического контроля являетсяобеспечение права жителей Новгородской области на получениемедицинских услуг, соответствующих объему и качествугарантированных территориальной Программой обязательногомедицинского страхования, а также обеспечения эффективности ирациональности использования финансовых средств обязательногомедицинского страхования (далее ОМС). 2. Структура медицинской экспертной службы Экспертный контроль качества медицинской помощи в системеобязательного медицинского страхования осуществляется: - должностными лицами медицинских учреждений и органовуправления здравоохранением (внутриведомственный контроль); - экспертами профессиональных медицинских ассоциаций(общественно-профессиональный контроль); - экспертами медицинских страховых организаций(вневедомственный контроль). Принципы внутриведомственного, общественно-профессиональногои вневедомственного контроля качества медицинской помощиопределяются комитетом по охране здоровья населения области сучастием страховых медицинских организаций и профессиональныхмедицинских ассоциаций. Результаты производимого ими контроляучитываются при лицензировании и аккредитации. Эксперты страховых медицинских организаций осуществляютконтроль за рациональным расходованием средств обязательногомедицинского страхования и защиту прав граждан при получениигарантированной медицинской помощи в рамках территориальнойбазовой программы ОМС на территории Новгородской области. Результаты экспертного контроля специалистами страховыхкомпаний учитываются при финансировании лечебно-профилактическихучреждений. 3. Врачи-эксперты страховой медицинской организации Врачами-экспертами страховой медицинской организации могутбыть высококвалифицированные врачи, имеющие первую или высшуюквалификационную категорию, стаж работы по специальности вмедицинских учреждениях высокого уровня (ведущих отделенияхгородских, районных, областных медицинских учреждений, медицинскихвысших учебных заведениях, медицинских научно-исследовательскихинститутах). Врач-эксперт подчиняется руководителю страховоймедицинской организации. В своей работе врач-экспертруководствуется законами Российской Федерации, приказами ирекомендациями Минздравмедпрома Российской Федерации, комитета поохране здоровья населения области, действующимимедико-экономическими стандартами, а также настоящим Положением.Прием и увольнение экспертов осуществляется соответственноруководителями страховых медицинских организаций. Основной задачейврача-эксперта является контроль качества оказания медицинскойпомощи. 3.1. Врач-эксперт имеет право: 3.1.1. Запрашивать у администрации медицинских учрежденийнеобходимую медицинскую документацию, а также установленную формуотчетности на время проведения экспертизы. 3.1.2. Вносить предложения администрации медицинскихучреждений по организации и повышению качества медицинской помощи. 3.1.3. Вносить предложения по подчиненности своемуруководству и на заседания комиссии по лицензированию иаккредитации медицинской деятельности по проблемам качествамедицинской помощи, о поощрении учреждений здравоохранения и ихподразделений, о лишении лицензий медицинских учреждений наоказание определенных видов медицинской помощи. 3.1.4. По просьбе застрахованных принимать участие вподготовке документации, необходимой для обращения в судебныеорганы и представлять в них интересы застрахованных. 3.1.5. Участвовать в работе лечебно-контрольных комиссий(ЛКК) и патолого-анатомических конференций. 3.2. Врач-эксперт обязан: 3.2.1. Проводить экспертную оценку медицинской документации. 3.2.2. По результатам проверок давать экспертное заключениепо качеству медицинской помощи, профилактических мероприятий иправильности их отражения в медицинской документации. 3.2.3. Ходатайствовать о привлечении к экспертизе, принеобходимости, иных высококвалифицированных специалистов-экспертов. 3.2.4. Доводить до сведения администрации медицинскихучреждений данные о дефектах лечебно-диагностического процесса, апо грубым дефектам ставить в известность отдел по лицензированию иаккредитации медицинской деятельности комитета по охране здоровьянаселения области через руководство страховой медицинскойорганизации. 3.2.5. Вносить администрации медицинских учрежденийпредложения по устранению выявленных недостатков. 3.2.6. При однотипных ошибках готовить представление дляобсуждения на врачебных конференциях медицинских учреждений спривлечением соответствующих специалистов. 3.2.7. Рассматривать жалобы, поступающие от населения,предприятий и организаций, на недостатки по оказанию медицинскойпомощи. 3.2.8. Своевременно и в полном объеме представлять актыэкспертной оценки страховой медицинской организации. 3.3. Врач-эксперт несет ответственность: 3.3.1. За качество проводимой экспертизы. 3.3.2. За сокрытие ее результатов. 3.3.3. За нарушение конфиденциальности полученной информации. 3.4. Врач-эксперт не имеет права: - участвовать в экспертной оценке качества медицинскойпомощи, если он имеет производственные связи с проверяемымлечебным учреждением; - участвовать в экспертной оценке качества медицинской помощипациенту, являющемуся его родственником. 4. Порядок проведения экспертного контроля Экспертная оценка медицинских услуг, оказываемых в рамкахобязательного медицинского страхования, проводится экспертамистраховой медицинской организации. Проверки медицинских учреждениймогут быть: - плановые; - внеплановые; - разовые (по конкретному случаю); - комплексные (всего учреждения). Поводом для проведения проверки могут послужить: - плановая проверка (не реже 1 раза в квартал); - необходимость проверки на основании выявленных дефектов прианализе счетов, предоставленных к оплате в страховую медицинскуюорганизацию; - письменное заявление застрахованного или страхователя нанедостатки оказанного ему лечения. При проведении экспертизы врачи-эксперты руководствуютсянастоящим Положением, приказами и методическими рекомендациямикомитета по охране здоровья населения области. Врач-экспертстраховой медицинской организации с учетом Перечня дефектов дляамбулаторно-поликлинической службы и Перечня дефектов длястационарной помощи (приложение 1): - проводит анализ счетов, поступивших на оплату, выбирает изних счета с нарушениями длительности лечения; - проверяет качество лечения по медицинской документации; - анализирует амбулаторные карты и истории болезни, другуюмедицинскую и статистическую документацию. Плановый объем медицинской документации, подлежащийэкспертному анализу, должен составлять не менее 5 % от общегообъема пролеченных больных. Экспертному анализу в первую очередьподлежат: - все случаи летальных исходов; - все случаи внутрибольничных заражений и осложнений (поданным ГЦСЭН); - все случаи первичного выхода на инвалидность лицтрудоспособного возраста; - случаи заболевания с удлиненными и укороченными срокамилечения; - неоднократная госпитализация по поводу одного и того жезаболевания в течение года (кроме хронических рецидивирующихзаболеваний, острых респираторных заболеваний); - повторная госпитализация по поводу одного и того же случаяв течение 1 месяца. При проведении проверки врач-эксперт обязан предъявитьруководству медицинского учреждения свое удостоверение ипредписание с указанием цели экспертизы и ее вида (плановая,внеплановая). Медицинское учреждение обязано вести документальнуюрегистрацию своей деятельности и с учетом необходимостиобеспечения достоверной и полной информации для экспертнойпроверки в соответствии с Требованиями, предъявляемыми кмедицинским учреждениям по оформлению медицинской документации дляконтроля качества медицинской помощи в системе обязательногомедицинского страхования (приложение 2). Руководство медицинскимучреждением обязано представить врачу-эксперту условия для работы(рабочее место) и всю необходимую документацию. В необходимыхслучаях (при предполагаемом наличии дефектов медицинской помощи)врач-эксперт должен получить разъяснения лечащего врача,медперсонала медицинского учреждения. Каждый случай медицинскойпомощи, признанный дефектным, должен быть обсужден спредставителем проверяемого медицинского учреждения. По итогампроверки врачом-экспертом составляется Акт экспертного контролякачества медицинской помощи (приложение 3) в 2-х экземплярах исоответственно акты, указанные в приложениях 4, 5. С Актомзнакомится руководство медицинского учреждения (главный врач,начальник медицинской службы), о чем ставится отметка в Акте"ознакомлен" и подпись. Один экземпляр Акта остается в медицинскомучреждении, второй - в проверяющей медицинской организации. 5. Учет и отчетность медико-экспертной службы Страховая медицинская организация ежеквартально информирует опроведенном экспертном контроле качества медицинской помощикомитеты по охране здоровья населения области и г. Новгорода.Отчетно-учетным документом является Реестр актов экспертногоконтроля качества медицинской помощи (приложение 6), Актэкспертной оценки качества работы медицинских учреждений,оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь (приложение 4) иАкт экспертной оценки истории болезни (приложение 5). Специалистмедицинского страхования не реже 1 раза в год по отчетно-учетнымдокументам страховой медицинской организации проводит экспертныйанализ состояния контроля качества медицинской помощи страховымимедицинскими организациями. Объем проверки должен быть не ниже 5 %от годового. Поводом к проверке может послужить обращениезастрахованного или страхователя. 6. Порядок удержания и использования средств, взыскиваемых в виде штрафных санкций Если медицинское учреждение в 14-дневный срок не оспориловыводы экспертизы в лицензионной комиссии комитета по охранездоровья населения области, то на величину суммы штрафных санкций,указанных в Акте экспертного контроля качества медицинской помощи(приложение 3), уменьшается сумма текущего финансирования ссоответствующим отражением на счетах бухгалтерского учета лечебно- профилактических учреждений (ЛПУ) и страховой компании. Средства, удержанные с ЛПУ в виде штрафных санкций,распределяются по следующим направлениям: - 10 % удержанных сумм в соответствии с Положением о порядкеформирования и использования страховых резервов по ОМС поступают врезерв оплаты медицинских услуг и используются на оплатумедицинских услуг на условиях, предусмотренных Территориальнойпрограммой обязательного медицинского страхования; - 80 % сумм штрафных санкций направляются целевым назначениемна проведение мероприятий по устранению выявленных недостатковнепосредственно в проверяемом ЛПУ. При этом ЛПУ представляет встраховую компанию отчет о целевом использовании выделенныхсредств. В случае выявления дефектов, связанных с халатностью илинедобросовестным исполнением персоналом ЛПУ своих служебныхобязанностей в резерв оплаты медицинских услуг направляется 90 %взыскиваемых сумм; - 10 % сумм удержанных штрафных санкций поступают в доходстраховой медицинской компании. В случае превышения доходов медицинской компании над еерасходами суммы штрафных санкций зачисляются в запасной резервфинансирования предупредительных мероприятий в порядке и размерах,установленных отдельным договором между областным фондомобязательного медицинского страхования и страховой медицинскойкомпанией. 7. Обжалование результатов экспертного контроля При несогласии с результатами экспертной оценки медицинскоеучреждение имеет право оспорить их в лицензионной комиссии (далеекомиссия), куда в 14-дневный срок от момента получения Актаэкспертной оценки необходимо представить мотивированную претензию(приложение 7). На время рассмотрения претензии ЛПУ в комиссииштрафные санкции приостанавливаются. При наличии претензиимедицинского учреждения к другому медицинскому учреждениюобжалование в комиссию должно быть подано в течение месяца смомента выставления претензии. К претензии должны быть приложенынеобходимые для экспертизы медицинские документы по конкретнымслучаям. Документы сдаются в комиссию под расписку. Комиссиядолжна рассмотреть претензию в 2-х недельный срок. О временирассмотрения претензии руководство медицинского учреждения истраховой медицинской организации должно быть оповещено непозднее, чем за 3 дня. По согласию сторон может быть проведенадополнительная экспертиза с привлечением независимоговрача-эксперта (по контракту). При этом оплату производит сторона,чьи действия признаны комиссией неправомерными. При повторныхслучаях наложения врачом-экспертом штрафных санкций, признанных вустановленном порядке необоснованными, медицинское учреждениеимеет право выразить недоверие конкретному врачу-эксперту, о чемнаправляется письменное уведомление в страховую медицинскуюорганизацию. В случае несогласия медицинского учреждения свыводами комиссии, оно вправе обжаловать это решение в порядке,установленном действующим законодательством. Приложение 1 к Положению об экспертном медико- экономическом контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в Новгородской области Перечень дефектов для амбулаторно-поликлинической службы и соответствующие экономические санкции____________________________________________________________________________________№ п/п Наименование дефектов Сумма штрафных санкций Код штрафных санкций____________________________________________________________________________________1. Пропущенные (запущенные) случаи до 100 % стоимости лечения А 1 онко-, вензаболеваний, или до 10-кратного туберкулеза по вине медицинских размера мин. оплаты труда <*> работников (по заключению профильных диспансеров)2. Нарушение правил в направлении от 30 до 50 % ст. случая за А 2 на ВТЭК, повлекшее за собой период просрочки представления моральный, материальный ущерб на ВТЭК пациенту, ущерб страховой организации3. Необоснованный отказ в до 3-кратного размера мин. А 3 освобождении от работы по оплаты труда <*> состоянию здоровья при фактической временной нетрудоспособности4. Недостатки в организации работы подразделений администраций и служб:4.1. Дефекты оформления документации, от 50 до 100 % стоимости А 4.1. влияющие на оценку состояния, случая лечения и стоимости лечения4.2. Отсутствие документации, от 10 до 50 % стоимости А 4.2. подтверждающей оказание услуги случая4.3. Непредоставление документации от 50 до 100 % стоимости А 4.3. в случае проведения экспертизы случая качества медицинской помощи5. Обоснованные жалобы больных на от 3 до 5 минимальных А 5 нарушение этики по отношению к оплат труда <*> пациенту, родственникам6. Отсутствие клинического диагноза, до 25 % стоимости случая А 6 соответствующего современным классификациям, влиявшее на сроки и исходы оказания медпомощи7. Несоблюдение режима работы, до 10-15 % стоимости А 7 повлекшее неоказание медицинской случая помощи8. Нарушение санитарно- от 50 до 100 % ст. леч. А 8 эпидемического режима, повлекшее основного и вновь ухудшение состояния больного или возникшего заболевания возникновение нового заболевания9. Взимание платы с застрахованного 10-кратный размер А 9 за медуслуги, предусмотренные незаконной платы территориальной программой ОМС10. Завышение стоимости лечения путем 10-кратный размер суммы А 10 включения в счет не оказанных завышения медуслуг, не проведенных диагностических и лечебных мероприятий и другими способами11. Предъявление к оплате счетов на 5-кратный размер А 11 больных, не обращавшихся за предъявленного счета медицинской помощью12. Необоснованный отказ в амбулаторно-поликлинической помощи:12.1. Не повлекший за собой ухудшения до 3-кратного размерамин. А 12.1 состояния больного оплаты труда <*>12.2. Повлекший за собой ухудшение до 5-кратного размерамин. А 12.2 состояния больного оплаты труда13. Необоснованная выдача до 10-кратного размера мин. А 13 больничного листка оплаты труда <*> (освобождение от работы)14. Направление на госпитализацию до 3-кратного размера мин. А 14 без медицинских показаний оплаты труда15. Неполный объем, несвоевременность до 100 % ст. случая и 10- А 15 обследования, отсутствие кратного размера оплаты динамического наблюдения и труда обследования, повлекшие за собой ухудшение состояния больного16. Неполный объем, несвоевременность до 20 % стоимости случая А 16 обследования, отсутствие динамического наблюдения и обследования, не повлекшие за собой ухудшение состояния больного17. Отсутствие, несвоевременность до 50 % стоимости случая А 17 консультативной помощи, повлекшие за собой ухудшение состояния больного18. Диагностические ошибки:18.1. Повлекшие за собой ухудшение до 100 % стоимости случая А 18.1. состояния больного18.2. Расхождение клинического и до 100 % ст. случая и 10- А 18.2. патологоанатомического диагноза кратного размера мин. оплаты III категории труда <*>19. Возникновение заболевания или до 100 % ст. случая и 10- А 19 развитие осложнений течения кратного размера мин. оплаты заболевания по вине медицинских труда <*> работников20. Низкий уровень наблюдения до 5- кратного размера мин. А 20 пациентов из диспансерных групп: оплаты труда <*>20.1. Неполный объем, до 100 % стоимости случая А 20.1. несвоевременность, отсутствие, низкий уровень качества медпомощи, приведшие к ухудшению состояния больного по вине медучреждения20.2. Неполный объем, до 50 % стоимости случая А 20.2. несвоевременность, низкий уровень качества медпомощи, не приведшие к ухудшению состояния больного по вине медучреждения21. Дородовое наблюдение:21.1. Несвоевременность, отсутствие, до 100 % ст. случая и до 10- А 21.1. низкий уровень качества кратного размера мин. оплаты медпомощи, повлекшие за собой труда <*> развитие осложнений беременности по вине медработников21.2. Несвоевременность, отсутствие, до 50 % стоимости случая А 21.2. низкий уровень качества медпомощи, не повлекшие за собой развитие осложнений беременности по вине медработников22. Необоснованный отказ в до 10- кратного размера мин. А 22 направлении на стационарное оплаты труда <*> лечение, повлекший за собой ухудшение здоровья больного и удлинение сроков лечения23. Поздняя госпитализация, до 10- кратного размера мин. А 23 повлекшая за собой ухудшение оплаты труда <*> состояния больного по вине медицинских работников________________________________________________________________________________________ <*> минимальная оплата труда, установленная действующимзаконодательством Российской Федерации. Перечень дефектов для стационарной помощи и соответствующие экономические санкции________________________________________________________________________________________№ п/п Наименование дефектов Сумма штрафных санкций Код штрафных санкций________________________________________________________________________________________1. Пропущенные (запущенные) случаи до 100 % стоимости лечения С 1онко-, вензаболеваний,туберкулеза по вине медицинскихработников (по заключениюпрофильных диспансеров)2. Необоснованный отказ в до 30 % С 2освобождении от работы посостоянию здоровья после выпискииз стационара3. Недостатки в организации работыадминистрации, подразделений ислужб:3.1. Дефекты оформления документации, до 30 % С 3.1.влияющие на оценку состояниябольного, сроки и исходы лечения,его стоимость3.2. Отсутствие документации, до 100 % С 3.2.подтверждающей оказание услуги3.3. Непредоставление документации в до 100 % С 3.3.случае проведения экспертизыкачества медицинской помощи(услуг)4. Обоснованные жалобы больных на до 50 % С 4нарушение со стороны медицинскогоперсонала правил медицинскойэтики и деонтологии5. Отсутствие развернутого до 15 % С 5клинического диагноза вустановленные сроки,соответствующего современнымклассификациям по МКБ-9, дляскорой реанимации и приемногопокоя - синдромный диагноз ++ ургентное состояние6. Несоблюдение режима работы, до 30 % С 6повлекшее ухудшение состояниябольного7. Нарушение условий пребывания в до 30 % С 7стационаре, зависящеенепосредственно от исполнителя(температурный режим, коридор,вода, туалет, свет, питание)8. Нарушение санитарно- до 30 % С 8эпидемического режима, повлекшееухудшение состояния больного9. Взимание платы с застрахованного 10- кратный размер С 9за медицинские услуги, незаконной платыпредусмотренные территориальнойПрограммой обязательногомедицинского страхования какбесплатные10. Завышение стоимости лечения 5- кратный размер С 10путем включения в счет неоказанных незаконной платымедицинских услуг, непроведенныхдиагностических и лечебныхмероприятий и другими способами11. Предъявление к оплате счетов 5- кратный размер С 11на больных, не обращавшихся суммы завышенияза медицинской помощью, а такжесчетов с завышенным количествомпосещений (при оказании медицинскойпомощи без госпитализации) изаконченных случаев12. Необоснованная выдача больничного до 100 % стоимости лечения С 12листка (освобождение от работы) больного в стационарепосле выписки из стационара13. Необоснованный отказ в до 100 % С 13госпитализации по экстреннымпоказаниям14. Несвоевременное оказание скорой до 25 % стоимости лечения С 14и неотложной медицинской помощи15. Госпитализация без медицинских до 100 % стоимости лечения С 15показаний16. Повторная госпитализация до 100 % стоимости повторного С 16больного по вине медицинского леченияучреждения в течение 5 дней содня выписки по данному заболеваниюили развившемуся осложнению (кромехронических рецидивирующихзаболеваний)17. Неполный объем и до 30 % стоимости лечения С 17несвоевременность обследованияв соответствии со стандартами(требованиями), повлекшие засобой ухудшение состояниябольного18. Необоснованное дублирование до 10 % стоимости лечения С 18обследования плановых больных встационаре, не представляющееугрозы для здоровья19. Консультативная помощь приналичии показаний:19.1. Несвоевременность помощи до 5 % стоимости лечения С 19.1.19.2. Отсутствие помощи до 10 % стоимости лечения С 19.2.20. Низкий уровень качествадиагностики, повлекший за собойразвитие осложнений:20.1. Средней тяжести до 10 % стоимости лечения С 20.1.20.2. Тяжелой степени до 30 % стоимости лечения С 20.2.21. Осложнения течения заболевания,возникшие по вине медицинскихработников:21.1. Осложнение до 50 % стоимости лечения С 21.1.21.2. Новое заболевание до 100 % стоимостилечения С 21.2.22. Низкий уровень качества ухода до 10 % стоимости лечения С 22за больными_____________________________________________________________________________________ Приложение 2 к Положению об экспертном медико- экономическом контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в Новгородской области ТРЕБОВАНИЯ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ К МЕДИЦИНСКИМ УЧРЕЖДЕНИЯМ ПО ОФОРМЛЕНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ДЛЯ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ Медицинское учреждение, работающее в системе обязательногомедицинского страхования, обязано: 1. Вести учет финансовых операций по средствам обязательногомедицинского страхования (ОМС) в порядке, установленномдействующим законодательством, положениями Министерства финансовРоссийской Федерации, Федерального и Новгородского областногофондов обязательного медицинского страхования. 2. Представлять утвержденный счет или другой документ позаконченному случаю в соответствующую страховую медицинскуюорганизацию. 3. Оформлять оперативную медицинскую документацию разборчивои четко, заверяя каждую запись подписью лечащего врача и указываядату осмотра пациента, а также в соответствии с требованиями,установленными действующими нормативными актами и инструктивнымиматериалами. Оформление документации в частности должносоответствовать следующим требованиям: 3.1. История болезни стационарного больного должна содержать: 3.1.1. Паспортную часть, где указаны: - фамилия, имя, отчество полностью; - возраст (для детей до года - дата рождения); - наименование страховой медицинской организации, серия иномер медицинского страхового полиса (вверху лицевой части); - дата и час поступления в медицинское учреждение, приемныйпокой, в отделение и под наблюдение лечащего врача; - аллергологический анамнез; - диагноз, установленный учреждением, направившим больного встационар. 3.1.2. Данные осмотра пациента при поступлении в стационар: - жалобы пациента; - анамнез; - данные объективного (физикального) обследования с оценкойтяжести состояния пациента при поступлении; - предварительный диагноз при поступлении, план обследованияи лечения. 3.1.3. Обоснование диагноза, формулировка диагноза должнысоответствовать МКБ и содержать: - клинический диагноз, который обосновывается иустанавливается по истечении 3 суток с момента поступлениябольного на основе физикальных данных и полученных лабораторных иинструментально-аппаратных исследованиях; - порядок осмотра заведующим отделением, консультацияспециалиста и консилиум проводятся не позднее, чем через 3 суток смомента поступления больного, а у тяжело больного - деньпоступления. В истории болезни результаты осмотра с заключением, срабочим или клиническим диагнозом, планом обследования или лечениядолжны быть завизированы заведующим отделением. В случаенесогласия заведующий отделением письменно вносит свои коррективыв историю болезни. 3.1.4. Дневники и эпикризы оформляются в соответствии сведомственными приказами и инструкциями (Приказ Минздрава СССР от4 октября 1980 года № 1030 и инструкция Минздрава СССР от 20 июня1983 года № 27-14/70-83). 3.1.5. Оформление температурных листов, листов назначений ирезультатов обследования: - лист назначений с обязательной отметкой о выполнении иотменой назначений; - температурный лист; - результаты обследования (лабораторного,рентгенологического, функционально-диагностического и др.) всоответствии с листом назначений и их интерпретация в дневникенаблюдения; 3.1.6. Оформление показания специальных процедур и к ним: - отметки о введении противостолбнячной сыворотки; - отметки о группе крови и резус-факторе (на титульном листеистории болезни) Ф-50; RW; - предоперационный эпикриз с обоснованием показаний коперации; - протокол операции; - наркозная карта (протокол введения наркоза); - реанимационная карта; - протокол патологоанатомического исследования ипатологоанатомический диагноз. 3.1.7. Соответствующим образом (фамилии, даты, подписи)должны быть оформлены записи: - о проведенных трансфузиях; - о введении наркотических препаратов; - обследования на RW, ВИЧ; - о выдаче листка нетрудоспособности; - об отказе больного пациента от лечебно-диагностическихпроцедур, операций, о нарушении режима и т.д.; - о решении консилиума и т.д. 3.1.8. Все записи врача должны быть им подписаны. Историяболезни должна быть проверена и подписана заведующим отделением. 3.1.9. При выписке пациента история болезни проверяется ивизируется лечащим врачом и заведующим отделением. При задержкевыписки пациента по решению заместителя главного врача по лечебнойработе его решение обосновывается в истории болезни и вносятсясоответствующие предложения. 4. Индивидуальная карта амбулаторного пациента должнасодержать: - полностью заполненную паспортную часть (фамилия, имя,отчество полностью, возраст, для детей до года - дата рождения,наименование страховой медицинской организации, серия и номерстрахового медицинского полиса) на лицевой части; - лист уточненных диагнозов; - четко оформленные записи об амбулаторных посещениях (внеобходимых случаях - с обоснованием диагноза, показаний кгоспитализации и т.д.); - лечебные назначения; - результаты лабораторных и инструментальных обследований; - лист флюорографических и других целевых осмотров; - данные о консультациях специалистов; - для диспансерных пациентов - этапные эпикризы; - выписки из истории болезни или их копии (в случаегоспитализации). 4.1. В амбулаторной карте соответствующим образом (даты,подписи) должны быть оформлены записи: - о выдаче листка нетрудоспособности, льготного рецепта; - эпикриз на КЭК, данные осмотра и решения КЭК; - о направлении на ВТЭК; - о направлении на госпитализацию; - о направлении на санаторно-курортное лечение и т.п.; - клинический диагноз должен быть полным согласно принятымклассификациям по основному и сопутствующим заболеваниям суказанием форм, стадий заболеваний, осложнений. Все записи врача должны быть им подписаны и фиксированы повремени. 5. История развития ребенка должна содержать: 5.1. Паспортную часть, где указаны: - фамилия, имя, отчество полностью; - возраст, для детей до года - дата рождения; - наименование страховой медицинской организации, номер исерия страхового медицинского полиса. 5.2. Информацию о дородовом патронаже. 5.3. Информацию о патронаже новорожденного с: - указанием течения беременности, родов, оценки состоянияноворожденного при рождении, динамики раннего неонатальногопериода; - данными повторных патронажей (врачебные, сестринские); - картой профилактических прививок; - листом уточненных диагнозов; - этапными эпикризами с оценкой физического инервно-психического развития; - результатами лабораторных и других диагностическихисследований; - заключениями специалистов, осматривавших ребенка; - подробным анамнезом при заболевании, данными физических идругих исследований, описанием клинической картины, на основаниикоторой поставлен диагноз и даны соответствующие назначения; - копиями выписок из истории болезни в случае госпитализацииребенка. 6. Карта вызова скорой помощи должна содержать: - полностью оформленную паспортную часть; - время приема вызова; - время передачи вызова, фамилию или код фельдшера,принявшего вызов; - время выезда и прибытия бригады; - жалобы пациента; - анамнез заболевания; - объективный статус (признаки, значимые для постановкидиагноза); - диагноз, транспортабельность; - назначения. 6.1. В случае необходимости: - время вызова и прибытия специализированной бригады; - время и обстоятельства получения травмы; - диагноз, устанавливаемый в приемном покое, куда доставленбольной. 6.2. Все записи врача или фельдшера должны быть ими подписаныи фиксированы по времени. Медицинские учреждения обязаны: 6.2.1. Заполнять медико-статистические документы всоответствии с реквизитами, предусмотренными формами этихдокументов. 6.2.2. Не допускать искажений (не соответствующейдействительности информации) в медицинской документации.Медицинский документ должен быть разборчивым (легко читаемым) идавать полное представление о характере, объеме и качествемедицинской помощи, оказанной пациенту. 6.2.3. Информировать пациентов (например, путем настеннойинформации) о возможности обращения с жалобой в страховуюмедицинскую организацию (с указанием ее адреса и телефона) вслучае возникновения у них претензий к качеству лечения. Приложение 3 к Положению об экспертном медико- экономическом контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в Новгородской области АКТЫ ЭКСПЕРТНОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИНаименование страховой медицинской организации ___________________Фамилия, имя, отчество врача-эксперта ____________________________Специальность __________________ № удостоверения _________________Проверяемый период: с "__"__________ 199 г. по "__"________ 199 г.Город (район) проверки ______________ Вид проверки _______________Наименование медицинского учреждения _____________________________Наименование отделения ___________________________________________Дата проведения экспертизы: с "__"_____ 199 г. по "__"_____ 199 г. ОБНАРУЖЕННЫЕ ДЕФЕКТЫ И ШТРАФНЫЕ САНКЦИИ_________________________________________________________________________________________________________________________№ Фамилия, Источник Даты медосмотра Код МБК Оплачено за Код Сумма Примечание Служеб.п/п имя, информации медицинские штрафных штрафных отмет. отчество (вид, № начало услуги санкций санкций(руб.) пациента конец документа) _________________________________________________________________________________________________________________________ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11_________________________________________________________________________________________________________________________Заключение:Всего проверено случаев медицинской помощи _______________________Из них признано дефектными _________________ (________________ %).Штрафные санкции налагаются по _________ случаям на сумму __________________________________________________________________________Из них оспариваются руководством медицинского учреждения в _________________ случаяхна сумму _________________________________________________________Врач-эксперт ________________ Главный врач ______________________ ПОРЯДОК ОФОРМЛЕНИЯ АКТА ЭКСПЕРТНОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Врачом-экспертом в соответствующих строках заполняютсятитульные данные: - наименование страховой медицинской организации, направившейврача - эксперта; - фамилия, имя, отчество врача-эксперта; - его специальность в соответствии с удостоверениемврача-эксперта и номер удостоверения; - наименование территории (город, район), к которомуотносится проверяемое медицинское учреждение; - вид проверки (плановая, внеплановая); - наименование медицинского учреждения; - наименование отделения (отделений), в котором производитсяпроверка; - период, за который проверяется деятельность медицинскогоучреждения (с момента предыдущей проверки); - дата начала и завершения проверки. В таблице "Обнаруженные дефекты и штрафные санкции" построкам и графам вписываются сведения о случаях медицинскойпомощи, признанных дефектными и влекущих наложение штрафныхсанкций: Примечание: в графе 1 - номер записи по порядку; в графе 2 - фамилия, инициалы пациента; в графе 3 - указание на медицинские документы, в которыхобнаружена информация, дающая основания для признания случаядефектным (вид, номер документа); в графах 4, 5 - даты начала и окончания данного случаяоказания медицинской помощи; в графе 6 - код МКБ (заполняется только для медицинскихуслуг, оплачиваемых по законченному случаю); в графе 7 - сумма счета, выставленного медицинскимучреждением за оказание данной медицинской услуги (в рублях); в графе 8 - код штрафных санкций (код дефекта) в соответствиис перечнем дефектов в работе медицинских учреждений; в графе 9 - сумма налагаемых штрафных санкций по данномуслучаю оказания медицинской помощи (в рублях); в графе 10 - делаются обязательные отметки: а) "Д/СМО" - т.е. "дефект, не выявленный страховоймедицинской организацией" - в случае выявления экспертомНовгородского областного фонда обязательного медицинскогострахования дефекта медицинской помощи, не обнаруженноговрачом-экспертом страховой медицинской организации при проведеннойранее проверке данного случая. В этом случае в "примечании" такжеуказываются фамилия эксперта страховой медицинской организации идата проведенной им проверки; б) "ОУ" - т.е. "отказ в услуге" - при необоснованном отказемедицинским учреждением в предоставлении гражданину медицинскихуслуг, предусмотренных базовой Программой обязательногомедицинского страхования и лицензией медицинского учреждения. Вэтом случае графы 4, 5, 6, 7 не заполняются. В "примечании"дополнительно указывается диагноз пациента; в) "НУ" - т.е. "неоказанная услуга" - при выявлении счета зафактически не оказанную услугу. Кроме указанных обязательных отметок, в графе 10 врач-экспертможет сделать произвольные примечания, конкретизирующие дефектмедпомощи, например, "ятрогения", "диагностическая ошибка","госпитальная инфекция", "летальный исход" и др. Графа 11предназначается для служебных отметок Новгородского областногофонда обязательного медицинского страхования. В случае отказа медицинского учреждения в проведенииэкспертной проверки, об этом делается запись в таблице"Обнаруженные дефекты и штрафные санкции" с заполнением граф 10 и11. Акт экспертного контроля должен быть подписанврачом-экспертом и завизирован руководителем медицинскогоучреждения. Экспертные комиссии должны вести сплошную нумерацию иучет актов экспертного контроля. Порядковый номер присваиваетсяакту в момент выдачи врачу-эксперту предписания о проведенииэкспертной проверки. Приложение 4 к Положению об экспертном медико- экономическом контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в Новгородской области АКТ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА РАБОТЫ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ, ОКАЗЫВАЮЩИХ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ1. Дата проведения экспертизы ____________________________________2. Фамилия, имя, отчество специалиста-эксперта _____________________________________________________________________________________Наименование проверяющей организации _______________________________________________________________________________________________3. Наименование медицинского учреждения ____________________________________________________________________________________________4. Номер счета за медицинские услуги _____________________________5. Фамилия, имя, отчество больного, дата рождения, адрес _____________________________________________________________________________________________________________________________________________6. Клинический диагноз основного заболевания _______________________________________________________________________________________7. Диагноз сопутствующих заболеваний _______________________________________________________________________________________________8. Патологоанатомический диагноз _________________________________9. Срок лечения с ________________ по ____________________________10. Стоимость лечения ____________________________________________11. Длительность заболевания _____________________________________12. Фамилия, имя, отчество лечащего врача __________________________________________________________________________________________Заключение эксперта (краткий перечень недостатков): ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Размер штрафных санкций (сумма нанесенного материальногоущерба в рублях) ___________________________________________________________________________________________________________________Врач-эксперт _____________________________________________________Представитель администрации медицинского учреждения ________________________________________________________________________________"__"_____________________ 199 г. Приложение 5 к Положению об экспертном медико- экономическом контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в Новгородской области АКТ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ1. Наименование медицинского учреждения __________________________2. Фамилия, имя, отчество пациента, возраст ________________________________________________________________________________________3. Номер страхового полиса или место работы ______________________4. Адрес пациента ________________________________________________5. Номер истории болезни _________________________________________6. Сроки пребывания ______________________________________________7. Кем направлен _________________________________________________8. Диагноз при направлении _________________________________________________________________________________________________________9. Диагноз при поступлении _________________________________________________________________________________________________________10. Первичный осмотр врача (дата) ________________________________11. Первичный осмотр заведующим отделением _______________________12. Регулярность осмотра заведующим отделением ___________________13. Дата установления клинического диагноза ______________________14. Дата назначения первичного обследования и лечения ____________15. Сроки проведения обследования и начала лечения _______________16. Наличие и регулярность этапных эпикризов _____________________17. Диагноз при выписке ____________________________________________________________________________________________________________18. Патологоанатомический диагноз ________________________________19. Обоснованность госпитализации ________________________________20. Итоги пребывания больного в стационаре, его состояние исамочувствие при выписке _________________________________________21. Наличие рекомендаций на амбулаторное лечение ___________________________________________________________________________________22. Заключение эксперта: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Врач-эксперт _____________________________________________________Представитель администрации медицинского учреждения ______________"__" _______________________________ 199 г. В тексте экспертного заключения необходимо отразитьпроведенные обследования и лечение, правильность поставленногодиагноза, эффект от проведенного лечения. Кроме того, экспертноезаключение должно содержать ответы на следующие вопросы: 1. Обоснованность госпитализации данного пациента. 2. Обоснованность применения диагностических и лечебныхпроцедур, особенно дорогостоящих. 3. Правильность выполнения диагностических и лечебныхпроцедур и их сочетаний. 4. Обоснованность длительности пребывания пациента встационаре. 5. Все ли необходимые и имеющиеся в арсенале здравоохраненияг. Новгорода и Новгородской области средства были использованы придиагностике и лечении данного больного. 6. Нанесло ли ущерб здоровью пациента применение ненужныхдиагностических и лечебных мероприятий или неприменение каких-либонеобходимых лечебно-диагностических процедур, а также неправильнопроведенное лечение. 7. Вывод о соответствии качества и объема диагностических илечебных услуг, оказываемых стационаром в соответствии с условиямилицензирования данного стационара. Приложение 6 к Положению об экспертном медико- экономическом контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в Новгородской области РЕЕСТР АКТОВ ЭКСПЕРТНОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИЗа период с "__" ___________ 199 г. по "__" ___________ 199 г.Город (район) _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________№ Дата Код врача- Код медиц. Проверяемое Кол-во Из них Число наложенных На Прочих Всего окончания эксперта учреждения отделение проверен. актов признано штрафных санкций общую проверки (№ удостовер.) случаев дефектными (по кодам) сумму ________________________________________________________________________________________________________________________1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11________________________________________________________________________________________________________________________ Итого за отчетный период: Приложение 7 к Положению об экспертном медико- экономическом контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в Новгородской областиНаименование медицинского учреждения _____________________________ПРЕТЕНЗИЯСчитаю необоснованными штрафные санкции, наложенные врачом-экспертом страховой медицинской организации ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________согласно акту экспертного контроля № ____ от "__"__________ 199 г.врача-эксперта _____________________________________________________________________________________________________________________(фамилия, имя, отчество и № удостоверения врача-эксперта)в следующих случаях:__________________________________________________________________________№ № Фамилия, имя, Сумма Обоснованиеп/п согласно отчество санкций несогласия акту пациента____________________________________________________________________________________________________________________________________________________"__"____________________ 199 г. Подпись главного врача __________Примечание: В случае необходимости к претензии должна бытьприложена текстовая часть. Утверждено распоряжением Администрации области от 12.10.95 № 786-рз ПОЛОЖЕНИЕ О ТАРИФНОЙ КОМИССИИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В НОВГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ (В редакции Распоряжений Администрации Новгородской области от 06.12.2006 г. N 448-рз; от 20.07.2010 г. N 209-рз) 1. Общие положения 1.1. Тарифная комиссия в системе обязательного медицинскогострахования (далее ОМС) на территории Новгородской области (вдальнейшем - комиссия) образована с целью согласования тарифов намедицинские услуги в системе обязательного медицинскогострахования и урегулирования спорных вопросов, возникающих междусубъектами обязательного медицинского страхования по механизмуценообразования в системе ОМС. 1.2. Комиссия руководствуется в своей деятельностидействующим законодательством Российской Федерации и иныминормативными актами, действующими на территории Новгородскойобласти, а также настоящим Положением. 1.3. Комиссия создается в количестве 4 человек (подолжности): председатель комитета по охране здоровья населения области; исполнительный директор Новгородского областного фондаобязательного медицинского страхования (по согласованию); президент Новгородской ассоциации врачей (по согласованию); руководитель медицинской страховой компании (филиаламедицинской страховой компании), осуществляющей обязательноемедицинское страхование неработающего населения области (посогласованию). (Пункт в редакции Распоряжения Администрации Новгородскойобласти от 20.07.2010 г. N 209-рз) 1.4. Председателем комиссии является председатель комитета поохране здоровья населения области. 1.5. Тарифное соглашение разрабатывается членами рабочихгрупп, состав и количество которых определяется и утверждаетсяприказом комитета по охране здоровья населения области. 1.6. Председатель и члены комиссии работают на общественныхначалах. 2. Задачи комиссии 2.1. Согласование решений по тарифному соглашению,подготовленных рабочими группами комитета по охране здоровьянаселения области и членами комиссии с последующим утверждениемпредседателем комитета по охране здоровья населения -председателем тарифной комиссии. 2.2. Разрешение разногласий по вопросам ценообразования иформирования тарифов в системе ОМС. 2.3. Контроль исполнения решений комиссии. 3. Права и обязанности члена комиссии 3.1. Член комиссии обязан: - присутствовать на каждом заседании (кроме невозможностиприсутствия по уважительной причине); - руководствоваться в своей работе законами РоссийскойФедерации, приказами и методическими рекомендациями комитета поохране здоровья населения области; - выполнять решения комиссии; - обеспечивать решение поставленных перед комиссией задач; - давать заключение по представленным материалам вустановленные сроки. 3.2. Член комиссии имеет право: - вносить свои замечания по рассматриваемым вопросам,повестке дня, порядку рассмотрения обсуждаемого вопроса; - запрашивать и получать необходимую информацию по существурассматриваемых комиссией вопросов; - выражать особое мнение по вопросам повестки дня, котороедолжно быть зафиксировано в протоколе; - представлять проекты (альтернативные) по рассматриваемомувопросу. 4. Председатель комиссии 4.1. Председатель комиссии обязан: - организовывать и планировать деятельность комиссии,созывать плановые и внеплановые заседания; - предлагать варианты решений, разработанных членами комиссии; 4.2. Председатель комиссии имеет право: - вносить предложения по изменению состава комиссии; - привлекать сотрудников медицинских учреждений, областногофонда ОМС страховых медицинских организаций, ассоциации врачей сразрешения их руководителей для выполнения поручений членовкомиссии; 4.3. Ответственность председателя комиссии. Председатель комиссии несет ответственность за свои действия всоответствии с действующим законодательством и в пределахобязанностей, установленных настоящим Положением. Председателькомиссии не несет ответственность за действия членов комиссии. (Вредакции Распоряжения Администрации Новгородской областиот 06.12.2006 г. N 448-рз) 4.4. Председатель комиссии утверждает тарифное соглашение. 4.5. В случае отсутствия председателя комиссии на еезаседании функции председателя передаются по согласованию членукомиссии. 5. Ответственный секретарь комиссии 5.1. Ответственный секретарь комиссии является штатнымсотрудником Новгородского областного фонда ОМС. 5.2. Ответственный секретарь комиссии является ответственнымза ведение и оформление протоколов заседаний, оформление решенийкомиссии и организацию доведения решения комиссии до каждой изсторон. 5.3. Ответственный секретарь не является членом комиссии. 6. Регламент работы комиссии, порядок согласования и подписания тарифного соглашения 6.1. Заседания комиссии должны проходить по меренеобходимости, но не реже одного раза в квартал. 6.2. Заседания комиссии созываются председателем (планово ивнепланово). 6.3. На заседаниях комиссии рассматриваются проекты тарифногосоглашения, подготовленные на основании предложений рабочих групп,при этом председатель комиссии совместно с ответственнымсекретарем: - за 10 дней до заседания комиссии обеспечивают копиямипредлагаемого к рассмотрению проекта тарифного соглашения всехчленов комиссии; - в течение 5 дней собирают предложения и замечания членовкомиссии по проекту тарифного соглашения; - назначают дату заседания комиссии. Комиссия рассматривает проект тарифного соглашения не позднеечем через 2 недели после даты его представления комиссии(регистрации документа ответственным секретарем). 6.4. Заседание комиссии правомочно в случае присутствия нанем всех членов комиссии. 6.5. Решение комиссии оформляется в виде письменногозаключения на бланке комиссии и в течение 3-х дней передаетсякаждой из сторон. 6.6. В случае неподписания одним из членов комиссии тарифногосоглашения последнее отправляется на доработку в рабочие группы. 6.7. Заседание комиссии оформляется протоколом, в которомуказываются дата проведения заседания, список присутствующихчленов комиссии, сведения о приглашенных, перечень рассматриваемыхвопросов, краткие сведения о ходе обсуждения с указаниемвыступавших, указывается полная формулировка принятых решений суказанием ответственных за исполнение лиц. 7. Исполнение решения 7.1. Тарифное соглашение, утвержденное председателем комитетапо охране здоровья населения области, является окончательным иобязательным к исполнению на территории области. 7.2. Председатель и заинтересованная сторона осуществляетконтроль за исполнением решения комиссии.