Постановление Администрации Новгородской области от 28.02.1997 № 89
Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования жителей Новгородской области на 1997 год и областной Программы обязательного медицинского страхования на 1997 год
Российская Федерация АДМИНИСТРАЦИЯ НОВГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 28 февраля 1997 г. № 89 г.Новгород Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования жителей Новгородской области на 1997 год и областной Программы обязательного медицинского страхования на 1997 год В целях реализации Закона Российской Федерации "О медицинскомстраховании граждан в Российской Федерации", стабилизациидеятельности учреждений здравоохранения в системе обязательногомедицинского страхованияПОСТАНОВЛЯЮ: 1. Утвердить прилагаемые: 1.1. Правила обязательного медицинского страхования жителейНовгородской области на 1997 год; 1.2. Областную Программу обязательного медицинскогострахования на 1997 год. 2. Утвердить стоимость областной Программы обязательногомедицинского страхования на 1997 год в объеме 131,1 млрд. рублей. 3. Областному фонду обязательного медицинского страхованияинформацию о выполнении данного постановления представить вАдминистрацию области до 20 февраля 1998 года. 4. Контроль за выполнением постановления возложить назаместителя Главы администрации области Иванова В.Н. 5. Опубликовать настоящее постановление в газете"Новгородские ведомости". Губернатор области М.М.Прусак Утверждены постановлением Администрации области от 28.02.1997 № 89 ПРАВИЛА обязательного медицинского страхования жителей Новгородской области на 1997 год 1. Общие положения 1.1. Правила обязательного медицинского страхования жителейНовгородской области (в дальнейшем Правила) определяют порядокведения обязательного медицинского страхования граждан натерритории Новгородской области и регулируют отношения субъектов всистеме обязательного медицинского страхования (в дальнейшем ОМС). 1.2. Настоящие Правила разработаны на основе действующегозаконодательства Российской Федерации об обязательном медицинскомстраховании граждан, нормативных документов Министерстваздравоохранения Российской Федерации, областного закона "Оборганизационно-правовых и финансовых основах системыздравоохранения области" и областной Программы обязательногомедицинского страхования жителей Новгородской области,утверждаемой Администрацией области (в дальнейшем Программа ОМС),тем самым гарантируется предоставление медицинской помощи и ееоплата через систему ОМС в объеме и на условиях действующей натерритории Новгородской области Программы ОМС. Программа ОМС предусматривает виды, объемы и условия оказаниямедицинской помощи гражданам, перечень оказываемых услуг и списокмедицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках ПрограммыОМС. 1.3. Система ОМС на территории Новгородской области, каксоставная часть государственного социального страхования,осуществляется с учетом социальной значимости отдельных видовмедицинской помощи в пределах доли консолидированного бюджетаздравоохранения, включающей платежи на неработающее население истраховые взносы работодателей. 1.4. Настоящие Правила являются едиными и обязательными длярегулирования отношений граждан, органов государственной власти иорганов местного самоуправления, областного фонда обязательногомедицинского страхования (в дальнейшем фонд ОМС), хозяйствующихсубъектов, страховых медицинских организаций, учрежденийздравоохранения, в системе обязательного медицинского страхованияграждан в Новгородской области. 1.5. Все жители Новгородской области одновременно ибезусловно пользуются всеми правами и обязанностями застрахованныхпо ОМС с момента введения в действие настоящих Правил при наличииу них полиса обязательного медицинского страхования и документа,удостоверяющего личность. 1.6. Субъектами медицинского страхования выступают:гражданин, страхователь, страховая медицинская организация,медицинское учреждение. Реализацию государственной политики вобласти ОМС обеспечивают федеральный и областной фонды ОМС. 1.7. Страхователями работающего населения являютсяорганизации независимо от форм собственности и иные хозяйствующиесубъекты (в дальнейшем организация). Страхователями неработающего населения являютсясоответствующие Администрации городов и районов области. 1.8. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющимиобязательное медицинское страхование, могут выступать юридическиелица с любыми, предусмотренными законодательством РоссийскойФедерации формами собственности, имеющие государственную лицензиюна право занятия обязательным медицинским страхованием, прошедшиеаккредитацию в областной аккредитационной комиссии и организующиесвою деятельность в соответствии с законодательством РоссийскойФедерации и Положением о страховых медицинских организациях,осуществляющих ОМС, утвержденным Правительством РоссийскойФедерации, настоящими Правилами, осуществляющие обязательноемедицинское страхование на некоммерческой основе. Страховыемедицинские организации не входят в систему здравоохранения.Учредителями страховых медицинских организаций не могут являтьсяорганы управления здравоохранением и медицинские учреждения. 1.9. Медицинскими учреждениями в системе ОМС являются имеющиелицензию и подлежащие аккредитации в установленном порядкелечебно-профилактические учреждения, другие учреждения с любойформой собственности, оказывающие медицинскую помощь, а такжелица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально,так и коллективно, при наличии у них лицензии. 1.10. Объектом страхования является страховой риск, связанныйс затратами на оказание медицинской помощи при возникновениистрахового случая в рамках Программы ОМС. 1.11. Объем ответственности (обязательства сторон)устанавливается договором между субъектами ОМС. Договорзаключается в письменной форме: между страхователем и страховой медицинской организацией наоснове типовых договоров, утвержденных постановлениемПравительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года № 1018; между страховой медицинской организацией и учреждениемздравоохранения - на основе типового договора, утвержденногокомитетом по охране здоровья населения области; между страховой медицинской организацией и областным фондомобязательного медицинского страхования - на основе типовогодоговора, утвержденного Федеральным фондом ОМС от 1 декабря 1993года. 1.12. Разногласия и споры, возникающие при взаимодействиисубъектов в системе ОМС, разрешаются в соответствии с настоящимиПравилами, заключенными договорами и другими нормативнымидокументами по ОМС в установленном действующим законодательствомРоссийской Федерации порядке. 1.13. Расчеты за медицинскую помощь, предоставленнуюгражданам России, проживающим вне территории Новгородской области,и застрахованным жителям Новгородской области при получении имимедицинской помощи вне ее пределов осуществляются в соответствии синструкцией "О порядке финансовых расчетов между территориальнымифондами ОМС за медицинскую помощь в объеме Базовой Программыобязательного медицинского страхования граждан РоссийскойФедерации, оказанную за пределами территории страхованиягражданина Российской Федерации", утвержденной приказомФедерального Фонда ОМС от 25.04.96 № 36. 1.14. Лица, которые по действующему законодательствуРоссийской Федерации, в том числе военнослужащие МВД России,пожарной охраны и других министерств и ведомств, в которыхдействующим законодательством Российской Федерации предусмотренавоенная служба, не подлежат обязательному медицинскомустрахованию, т.е. не являются субъектами обязательногомедицинского страхования. Медицинская помощь, оказываемая вышеуказанной категорииграждан, финансируется из других источников, вне системыобязательного медицинского страхования. 2. Областной фонд ОМС и страхователей 2.1. Новгородский областной фонд ОМС - самостоятельноегосударственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение,аккумулирующее финансовые средства на ОМС граждан Новгородскойобласти, осуществляющее финансирование ОМС, финансово-кредитнуюдеятельность по обеспечению системы ОМС, в том числе выдачукредитов на льготных условиях страховщикам при обоснованнойнехватке у них финансовых ресурсов, накапливающее финансовыерезервы (страховой нормированный запас) для обеспеченияустойчивости системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсовгородов и районов области в системе ОМС, осуществляющее контрольза рациональным использованием финансовых средств, направляемых наОМС граждан области, обеспечивающее всеобщность государственнойсистемы ОМС, участвующее в разработке и согласовании тарифов намедицинские и иные услуги по ОМС, проводящее разъяснительнуюработу, относящуюся к компетенции фонда. Финансовые средства фондаОМС находятся в государственной собственности РоссийскойФедерации, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию неподлежат. Средства фонда ОМС не учитываются при формированиибюджетов всех уровней и служат дополнительным источником дляразвития здравоохранения области. 2.2. Страхователи, расположенные на территории Новгородскойобласти, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиковстраховых взносов (платежей) в фонде ОМС или его филиалах,уплачивать страховые взносы (платежи), а также штрафы и пени всоответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов вфедеральный и территориальные фонды ОМС, утвержденнымпостановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24февраля 1993 года № 4543-1 и Инструкцией о порядке взимания иучета страховых взносов (платежей) на ОМС, утвержденнойпостановлением Совета Министров - Правительства РоссийскойФедерации от 11 октября 1993 года № 1018. 2.3. Фонд ОМС обеспечивает всеобщность ОМС на территорииНовгородской области созданием устойчивой финансовой системы ОМС,нормативно-правовой базы и организационной структуры. 2.4. Потребность в финансовых ресурсах, необходимых длявыполнения областной Программы ОМС, должна быть обеспеченастраховыми взносами на работающих и платежами на обязательноемедицинское страхование неработающего населения с учетоминдексации цен. 2.5. Уплата страховых взносов на ОМС работающего населенияпроизводится организациями и иными хозяйствующими субъектами. 2.6. Исходя из стоимости областной Программы ОМС и объемовмедицинской помощи населению, соответствующих Программе ОМС,разрабатываются тарифы на медицинские услуги, согласованные вустановленном порядке, и рассчитывается размер платежа наобязательное медицинское страхование неработающего населения. Стоимость Программы ОМС не может превышать суммы платежей наобязательное медицинское страхование неработающего населения истраховых взносов на обязательное медицинское страхованиеработающих. В случае превышения стоимости Программы ОМС над финансовымиресурсами, объемы и виды медицинской помощи, оказываемые поПрограмме ОМС, подлежат корректировке в сторону уменьшения ипереводу на платные виды услуг, но не ниже гарантированногоперечня видов медицинской помощи, утвержденного приказомМинистерства здравоохранения и медицинской промышленностиРоссийской Федерации от 20.03.92 № 93. 2.7. Размер платежей на ОМС неработающего населенияутверждает Администрация области по представлению областного фондаОМС. 2.8. Платежи на обязательное медицинское страхованиенеработающего населения (детей, учащихся и студентов дневной формыобучения, пенсионеров, зарегистрированных в установленном порядкеи других категорий) производят Администрации городов и районовобласти с учетом областной Программы ОМС по утвержденномунормативу из средств, предусмотренных в бюджетах городов и районовна здравоохранение, с учетом индексации. Платежи на неработающее население в фонд ОМС включены вперечень защищенных текущих расходов консолидированного бюджетаобласти за 1997 год, подлежащих первоочередному финансированию вполном объеме. 2.9. Перечисление платежей на обязательное медицинскоестрахование неработающего населения производится ежемесячно вразмере не менее 1/3 квартальной суммы средств, предусмотренных науказанные цели, не позднее 25 числа текущего месяца со счетовбюджетов городов и районов области на счет областного фонда ОМС. По истечении срока уплаты по платежам на ОМС неработающегонаселения в случае наличия задолженности местных бюджетов передфондом ОМС, по согласованию с органами местного самоуправленияпроизводится зачет указанной задолженности в полном или частичномобъеме в счет субвенции из стабилизационного фонда или путемтрансферта из фонда финансовой поддержки местного самоуправления. 2.10. При изменении размера платежей на ОМС неработающегонаселения осуществляется в 10 - дневный срок изменение тарифов намедицинские услуги, согласованных в установленном порядке, всоответствии с п. 5.10. настоящих Правил. Новый размер платежей на обязательное медицинское страхованиенеработающего населения утверждается Администрацией области. 2.11. Общий объем средств, выделяемых на ОМС, долженгарантировать предоставление медицинских услуг всему населениюрегиона в соответствии с Программой ОМС, утверждаемойАдминистрацией области. 2.12. Механизм перечисления страховых взносов (платежей) насчет областного фонда ОМС и текущие счета его структурныхподразделений определяется Инструкцией о порядке взимания и учетастраховых взносов (платежей) на ОМС, утвержденной постановлениемСовета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93№ 1018, Временным порядком финансового взаимодействия ирасходования средств в системе ОМС граждан, утвержденнымФедеральным фондом ОМС 19 августа 1993 года, а также настоящимиПравилами. 3. Страхователи и страховые медицинские организации 3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинскойорганизации (далее страховщик) регулируются договором ОМС,заключенным в письменной форме на основании типовых договоров,утвержденных постановлением Совета Министров - ПравительстваРоссийской Федерации от 11.10.93 № 1018. 3.2. Договор страхования заключается не менее чем на 1 год. 3.3. Страхователь имеет право на свободный выбор страховоймедицинской организации, аккредитованной на территории области. Отбор страховой медицинской организации для участия вобязательном медицинском страховании граждан области проводится наосновании Порядка аккредитации медицинских страховых организаций,утверждаемого в соответствии с действующим законодательствомРоссийской Федерации. Страховщик не имеет права отказать страхователю в заключениидоговора обязательного медицинского страхования. Для заключениядоговора страхования страхователь представляет страховщикуписьменное заявление по установленной форме или иным способомзаявляет о своем намерении заключить договор страхования. 3.4. Договор страхования предусматривает обязательствастраховщика при наступлении страхового случая. Страховым случаемпо ОМС является обращение застрахованного в медицинское учреждениес целью получения медицинской помощи и услуг, предусмотренныхПрограммой ОМС, при наличии у застрахованного медицинского полиса. 3.5. Максимальная ответственность страховщика поиндивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказаннойконкретному лицу в течение срока действия договора) неопределяется. 3.6. При реорганизации страхователя - юридического лица впериод действия договора ОМС, права и обязанности по этомудоговору переходят к правопреемнику с согласия страховщика впорядке, определяемом действующим законодательством РоссийскойФедерации. При реорганизации страховщика - юридического лица впериод действия договора ОМС права и обязанности по этому договорупереходят к правопреемнику страховщика. При ликвидации страховщика или утрате им права заниматьсяобязательным медицинским страхованием по иным основаниям права иобязанности по договору переходят к фонду ОМС. В этом случаестраховая медицинская организация перечисляет остатокнеиспользованных на медицинское страхование средств за вычетомсуммы, израсходованной на ведение дела, на расчетный счет фондаОМС и представляет отчет об использовании средств. 3.7. Договор страхования может быть расторгнут сторонамидосрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, атакже в случае расторжения договора финансирования ОМС междустраховой медицинской организацией и фондом ОМС. Предупреждение одосрочном расторжении договора направляется сторонами не менее,чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения, еслидоговором не предусмотрено иное. 4. Фонд ОМС и страховые медицинские организации 4.1. Финансирование страховых медицинских организацийосуществляется по дифференцированным подушевым нормативам наосновании письменных договоров о финансировании ОМС, заключаемых сфондом ОМС. Порядок определения дифференцированных подушевыхнормативов на ОМС утвержден Федеральным фондом ОМС 19 августа 1993года № 03-01. 4.2. Договор о финансировании ОМС заключается на основетипового договора о финансировании ОМС, утвержденного Федеральнымфондом ОМС 01.12.93, и регулирует взаимоотношения фонда ОМС истраховой медицинской организации. Фонд ОМС не имеет праваотказать аккредитованной страховой медицинской организации взаключении договора финансирования при наличии у последнейзаключенных договоров страхования и договоров на оказаниелечебно-профилактической помощи (медицинских услуг),обеспечивающих реализацию территориальной Программы ОМС в полномобъеме. 4.3. В соответствии с договором о финансировании ОМС принедостатке у страховой медицинской организации средств для оплатымедицинской помощи в рамках Программы ОМС, она обращается в фондОМС за субвенциями. Фонд ОМС выделяет субвенцию в следующемпорядке: при установлении экспертами фонда ОМС объективных причиннедостатка финансовых средств у страховой медицинской организациина оплату медицинской помощи застрахованным (неточностьдифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и другие)фонд возмещает страховой медицинской организации недостающиесредства в размере обоснованной суммы путем перечисления денежныхсредств страховщику в течение 10 банковских дней со дня полученияот него обоснования потребности в дополнительных средствах; при установлении экспертами фонда ОМС необоснованностиполучения субвенции или нарушения правил ее использованиястраховая медицинская организация уплачивает фонду ОМС штраф вразмере, установленном договором финансирования ОМС, но не ниженеобоснованно выплаченной части субвенции. 4.4. В случае выявления нарушений в расходовании средствобязательного медицинского страхования страховой медицинскойорганизацией, фонд ОМС имеет право приостановить ее финансированиеи одновременно обратиться с ходатайством в органы, выдавшиелицензию на обязательное медицинское страхование, о временномприостановлении действия последней. 4.5. Страховые медицинские организации, осуществляющие ОМСнаселения Новгородской области, обязаны представлять фонду ОМС: информацию о количестве и составе застрахованных; информацию об объеме и стоимости оплаченных медицинских услугпри осуществлении ими Программы ОМС; данные о расходах на ведение дела; данные о формировании и расходовании резервов и фондов по ОМС; другую необходимую информацию. Показатели и формы отчетности страховых медицинскихорганизаций по ОМС устанавливаются Федеральным фондом ОМС посогласованию с Департаментом страхового надзора Министерствафинансов Российской Федерации и Государственным комитетомРоссийской Федерации по статистике. 4.6. При непоступлении, несвоевременном или неполномпоступлении страховых взносов от страхователей фонд ОМС обязанпринимать к ним меры, предусмотренные Положением о порядке уплатыстраховых взносов в Федеральный и территориальные фонды ОМС,утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерацииот 24 февраля 1993 года № 4543-1 и Инструкцией о порядке взиманияи учета страховых взносов (платежей) на ОМС, утвержденнойпостановлением Совета Министров - Правительства РоссийскойФедерации от 11.10.93 № 1018. Фонд ОМС обязан полностью и своевременно в соответствии сдоговором финансирования со страховой медицинской организациейфинансировать ее. При неуплате страховых взносов страхователем фонд ОМСизвещает об этом страховую медицинскую организацию в установленныедоговором о финансировании ОМС сроки. По истечении 3-месячного срока неуплаты страховая медицинскаяорганизация вправе расторгнуть договор страхования сострахователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи). Вслучае досрочного расторжения договора страхования фонд ОМС вбесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскуюпомощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем,до заключения им нового договора страхования. При оспариваниизаинтересованными сторонами признания случая оказания медицинскойпомощи экстренным или неотложным заключение по этому вопросувыносит комитет по охране здоровья населения области, решениекоторого может быть обжаловано в судебном порядке. 4.7. Полученные от фонда ОМС по дифференцированным подушевымнормативам средства ОМС страховые медицинские организации всоответствии с Положением о страховых медицинских организацияхиспользуют на: оплату медицинских услуг; формирование резервов (резерв оплаты медицинских услуг,резерв финансирования предупредительных мероприятий и запаснойрезерв); оплату расходов по ведению дела по ОМС; формирование фонда оплаты труда работников, занятых ОМС. Единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах кфинансовым средствам, передаваемым страховым медицинскиморганизациям на проведение ОМС, а также порядок использованияуказанных фондов и резервов устанавливает фонд. При этом суммасредств в запасном резерве не должна превышать месячного, а врезерве финансирования предупредительных мероприятий -двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи вобъеме Программы ОМС. 4.8. Для обеспечения выполнения принятых обязательств пооплате медицинских услуг застрахованным страховая медицинскаяорганизация образует из полученных от фонда ОМС средств следующиерезервы: резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства,формируемые страховой медицинской организацией для оплатыпредстоящей медицинской помощи застрахованным (как остатоксредств, не израсходованный на оплату медицинских услуг в текущемпериоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначеныдля оплаты в течение действия договора страхования медицинскихуслуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и наусловиях Программы ОМС; запасной резерв по ОМС - это средства для покрытия превышениярасходов на оплату медицинских услуг над средствами,предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могутбыть использованы только на оплату медицинской помощизастрахованному по ОМС контингенту при недостатке средств врезерве оплаты медицинских услуг; резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС -это средства для финансирования мероприятий по снижениюзаболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующихснижению затрат на осуществление Программы ОМС при улучшениидоступности и качества медицинских услуг и повышению эффективностииспользования финансовых средств медицинскими учреждениями. Фонд ОМС устанавливает конкретные направления использованиярезерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок ихфинансирования. 4.9. По окончании календарного года определяются финансовыерезультаты проведения ОМС и в случае превышения доходов надрасходами сумма превышения направляется на пополнение резерваоплаты медицинских услуг, запасного резерва, резервафинансирования предупредительных мероприятий в порядке и наусловиях, устанавливаемых фондом ОМС, и на формирование доходастраховой медицинской организации в размере экономии расходов наведение дела по сравнению с нормативными. При выявлении случаевнеправомерного использования страховой медицинской организациейсредств ОМС не по назначению фонд ОМС применяет к ней меры,предусмотренные Временным порядком финансового взаимодействия ирасходования средств в системе ОМС граждан, утвержденнымФедеральным фондом ОМС 19 августа 1993 года № 03-01. 4.10. Учет операций и определение финансовых результатов(превышения доходов над расходами) по ОМС осуществляется отдельноот добровольного медицинского страхования. Для ведения операций поОМС открывается специальный банковский счет. 4.11. Страховая медицинская организация несетответственность за оплату медицинской помощи застрахованным всемисредствами, полученными от фонда, сформированными резервами поОМС, полученными на цели ОМС субсидиями и кредитами, другимидоходами, связанными с проведением ОМС, в том числе отинвестирования резервов. Средства, полученные в виде штрафов подоговору финансирования, зачисляются сторонами в резервы. 4.12. Полученный за счет использования временно свободныхсредств доход используется на пополнение резервов и формированиедоходов страховой медицинской организации в порядке и на условиях,установленных фондом ОМС. 4.13. Страховые медицинские организации имеют право нальготное кредитование со стороны фонда ОМС на условиях,оговоренных договором финансирования ОМС. 5. Страховые организации и медицинские учреждения в системеОМС 5.1. Отношения между медицинскими учреждениями и страховоймедицинской организацией строятся на основании договора напредоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)по ОМС. Договор разрабатывается указанными субъектамисамостоятельно на основе типового договора, утвержденногокомитетом по охране здоровья населения области. Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемыхучреждением услуг в рамках Программы ОМС. 5.2. Медицинские учреждения в рамках полученной лицензии невправе отказать страховой медицинской организации в заключениидоговора на предоставление лечебно-профилактической помощи(медицинских услуг) по ОМС в отношении застрахованных ею граждан. 5.3. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанныхзастрахованным, и предоставляет фонду и страховым медицинскиморганизациям сведения по формам отчетности, утвержденным вустановленном порядке. 5.4. При невозможности оказать застрахованному помощьнадлежащим образом в объеме, предусмотренном договором состраховой медицинской организацией, медицинское учреждение обязаноза свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другомучреждении с письменным уведомлением об этом страховой медицинскойорганизации. 5.5. В случае необходимости оказания пациенту медицинскихуслуг (входящих в программу ОМС), на которые данное учреждение неимеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счетсредств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующуюлицензию. 5.6. Тарифы на медицинские услуги, порядок их индексации натерритории Новгородской области устанавливаются тарифнымсоглашением, которое принимается в соответствии со ст. 24 ЗаконаРоссийской Федерации "О медицинском страховании граждан РоссийскойФедерации" и подписывается председателем комитета по охранездоровья населения области, страховыми медицинскими организациями,исполнительным директором областного фонда обязательногомедицинского страхования, представителем Новгородской ассоциацииврачей. Подготовку проекта тарифного соглашения осуществляеттарифная комиссия при комитете по охране здоровья населенияобласти. До нового соглашения действуют ранее утвержденные тарифы.Доведение тарифов до заинтересованных лиц (страховщики, учрежденияздравоохранения) осуществляет фонд ОМС. 5.7. Тарифное соглашение заключается на текущий период (год). В нем устанавливаются: порядок определения и расчета базовых, плановых ирегиональных тарифов на медицинские услуги; состав и структура плановых тарифов. 5.8. Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренныхПрограммой ОМС, регламентируется Положением о порядке оплатымедицинских услуг в системе ОМС, разрабатываемым комитетом поохране здоровья населения области и утверждаемым Администрациейобласти. 5.9. Медицинские учреждения финансируются страховымимедицинскими организациями в рамках Программы ОМС только всоответствии с указанным в п. 5.8 Положением. Способы и формыоплаты медицинской помощи, не предусмотренные Положением, неприменяются. Медицинские учреждения финансируются страховымимедицинскими организациями на основании счетов. 5.10. Индексация тарифов на медицинские услуги проводится наосновании территориальных показателей прироста средствобязательного медицинского страхования с учетом изменения размеровминимальной заработной платы и данных об индексах цен областногокомитета государственной статистики. 5.11. За непредоставление или предоставление застрахованнымгражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или внеустановленные сроки, за несвоевременное направление больного напоследующий этап оказания медицинской помощи и др., медицинскоеучреждение уплачивает страховой медицинской организации штраф всоответствии с Положением об экспертном медико-экономическомконтроле качества медицинской помощи в системе обязательногомедицинского страхования в Новгородской области и Положением отарифной комиссии в системе обязательного медицинского страхованияв Новгородской области, утвержденными распоряжением Администрацииобласти от 12.10.95 № 786-рз. 5.12. Оценка качества медицинской помощи, предоставленнойзастрахованным по ОМС, осуществляется страховой медицинскойорганизацией в соответствии с Положением об экспертноммедико-экономическом контроле качества медицинской помощи всистеме обязательного медицинского страхования в Новгородскойобласти и Положением о тарифной комиссии в системе обязательногомедицинского страхования в Новгородской области, утвержденнымираспоряжением Администрации области от 12.10.95 № 786-рз. 5.13. При условии полного и своевременного выполнения фондомОМС договоров финансирования страховых медицинских организацийстраховые медицинские организации уплачивают медицинскомуучреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню вразмере, установленном договором между сторонами, но не ниже 0,5процента просроченной суммы за каждый день просрочки. Плата пенине освобождает страховщика от уплаты основного платежа. Поистечении 30 календарных дней просрочки медицинское учреждениевправе расторгнуть договор в одностороннем порядке и письменноуведомить об этом страховую организацию, фонд ОМС и комитет поохране здоровья населения области. 5.14. В случае досрочного расторжения страховой медицинскойорганизацией договора страхования последняя извещает медицинскоеучреждение и уведомляет в признании полисов по данному договорунедействительными. Медицинские учреждения обязаны оказатьнезастрахованным гражданам экстренную и неотложную медицинскуюпомощь. 6. Страховой медицинский полис 6.1. Страховой медицинский полис - документ, удостоверяющийзаключение договора ОМС граждан, который выдается страховоймедицинской организацией каждому застрахованному или страхователюв порядке, установленном договором ОМС граждан. В Новгородскойобласти действует страховой медицинский полис ОМС единого образца.В страховом полисе указывается номер договора страхования и срокего действия. 6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованныеобязаны предъявить страховой медицинский полис, подтверждающийномер договора страхования и срок его действия, а такженаименование страховой медицинской организации. В случаеотсутствия у застрахованного медицинского полиса и документа,удостоверяющего личность, права на получение медицинской помощи врамках ОМС он не имеет, кроме условий, оговоренных в п. 5.14Правил ОМС. 6.3. Правила использования полиса регулируются договором ОМСграждан. 6.4. Действие полиса прекращается с момента расторжения илиокончания срока действия договора. 6.5. При утрате страхового медицинского полисазастрахованному выдается дубликат за плату на основании егозаявления с указанием обстоятельств утраты полиса. Утраченныйполис считается недействительным, о чем сообщаетсязаинтересованным медицинским страховым организациям. Размеры платы за дубликат определяет фонд ОМС. 6.6. В случае смерти застрахованного полис теряет силу. 6.7. Граждане при изменении постоянного места проживаниядолжны возвратить полученный ими полис и получить другой по новомуместу постоянного жительства. При увольнении работающего гражданина с постоянного местаработы администрация организации обязана получить у него выданныйему ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховоймедицинской организации. При трудоустройстве гражданин обязанполучить страховой медицинский полис у работодателя или встраховой медицинской организации. Неработающие граждане при изменении постоянного местапроживания должны возвратить полученный ими полис и получитьдругой по новому месту постоянного жительства. 7. Права и обязанности сторон в системе обязательногомедицинского страхования 7.1. Субъекты ОМС обязаны соблюдать действующеезаконодательство Российской Федерации и настоящие Правила. 7.2. Страховщик обязан: 7.2.1. Строить деятельность по ОМС на некоммерческой основе; 7.2.2. Заключать договор ОМС с обратившимся к немустрахователем, учитывая право застрахованных на выбор врача имедицинского учреждения. Необоснованный отказ страховщика взаключении договора ОМС является основанием для лишениястраховщика лицензии; 7.2.3. Вести бухгалтерский учет в системе ОМС в соответствиис порядком, установленным приказами Федеральной службы России понадзору за страховой деятельностью от 27.11.92 № 02-02/5 и от25.07.94 № 02-02/13. Учет операций и определение финансовыхрезультатов (превышения доходов над расходами) по обязательномумедицинскому страхованию осуществлять отдельно от добровольногомедицинского страхования; 7.2.4. Предоставлять фонду ОМС возможность осуществленияконтроля за использованием средств ОМС; 7.2.5. Своевременно представлять отчетность фонду ОМС всоответствии с формами отчетности, установленными Федеральнымфондом ОМС, Госстрахнадзором Российской Федерации; 7.2.6. В установленном порядке заключать договоры смедицинскими учреждениями на оказание медицинской помощизастрахованным в объеме, гарантированном Программой ОМС; 7.2.7. Контролировать объем, сроки и качество оказаниямедицинской помощи застрахованным в соответствии с условиямидоговора; 7.2.8. Защищать интересы застрахованных граждан; 7.2.9. После заключения договора ОМС выдавать застрахованнымполисы обязательного медицинского страхования в сроки, оговоренныеданным договором; 7.2.10. Создавать в установленном порядке страховые резервы. 7.3. Медицинское учреждение в системе ОМС обязано: 7.3.1. Осуществлять свою деятельность в соответствии сдействующим законодательством Российской Федерации. 7.3.2. Иметь лицензию на право оказания медицинской помощинаселению по видам медицинской помощи и услуг, входящим вПрограмму ОМС, предъявлять ее по требованию пациента истраховщика. 7.3.3. По предложению страховщика заключать договор опредоставлении медицинских услуг в рамках Программы ОМС иобеспечить застрахованному оказание медицинской помощиустановленного объема и качества; 7.3.4. Вести раздельный учет средств ОМС в установленномпорядке. 7.4. Страхователь обязан: 7.4.1. Своевременно вносить страховые взносы в порядке,установленном действующим законодательством Российской Федерации инастоящими Правилами. 7.4.2. Заключать договоры ОМС со страховой организацией; 7.4.3. Предоставлять фонду ОМС и страховщику необходимуюинформацию в соответствии с действующим законодательствомРоссийской Федерации и заключенным договором на ОМС; 7.4.4. Иметь действующий реестр застрахованных и предъявлятьего фонду ОМС и страховщику; 7.4.5. Принимать меры по устранению неблагоприятныхфакторов, воздействующих на здоровье граждан. 7.5. Гражданин обязан: 7.5.1. Сознавать свою ответственность за состояниесобственного здоровья, принимать меры по улучшению своего здоровьяи не вредить ему; 7.5.2. Предоставлять экспертам системы ОМС необходимуюинформацию согласно действующему законодательству РоссийскойФедерации; 7.5.3. Гражданин при изменении постоянного места жительстваобязан вернуть полис по месту его получения. 7.6. Субъекты обязательного медицинского страхования имеютправо: 7.6.1. Участвовать в ОМС на условиях, гарантированныхзаконодательством Российской Федерации, настоящими Правилами иПрограммой ОМС; 7.6.2. Защищать свои права в системе ОМС во всехгосударственных и судебных инстанциях, предъявлять иски подоговорам ОМС; 7.6.3. Направлять предложения по совершенствованию системыОМС в фонд ОМС и органы государственной власти. 7. 7. Страховщик имеет право: 7.7.1. Принимать участие в областной аккредитации граждан направо участия в обязательном медицинском страховании; 7.7.2. Выбирать медицинское учреждение для оказаниямедицинской помощи и услуг застрахованному с учетом требованийнастоящих Правил и действующего законодательства РоссийскойФедерации; 7.7.3. Участвовать в аккредитации и лицензированиимедицинских учреждений; 7.7.4. Участвовать в разработке и утверждении тарифов намедицинские услуги в системе ОМС; 7.7.5. Получать информацию в Фонде ОМС о платежнойдисциплине страхователей. 7.8. Медицинское учреждение имеет право: 7.8.1. Участвовать в разработке и утверждении тарифов и ценна медицинские услуги в системе ОМС через Новгородскую ассоциациюврачей; 7.8.2. Принимать участие в организации и деятельностипрофессиональных ассоциаций, прочих организаций в системе ОМС; 7.8.3. Участвовать в лицензировании. 7.9. Страхователь имеет право: 7.9.1. Выбирать страховую медицинскую организацию имедицинские учреждения, действующие в системе ОМС, в порядке,установленном настоящими Правилами и действующим законодательствомРоссийской Федерации; 7.9.2. Осуществлять контроль за выполнением условий договораОМС. 7.10. Гражданин имеет право: 7.10.1. Получать гарантированные объемы и условия оказаниямедицинской помощи по Программе ОМС; 7.10.2. Выбирать медицинское учреждение в соответствии сдоговором ОМС и врача с учетом его согласия. В случае выборагражданином медицинского учреждения, не рекомендованного страховоймедицинской организацией и не входящего в договор страхования,страховая медицинская организация защищает интересызастрахованного, в том числе и в суде, но не несет ответственностиза оказание медицинской помощи, не соответствующей утвержденным вобласти медицинским стандартам. В случае выбора гражданиноммедицинского учреждения, не имеющего лицензию на оказаниемедицинских услуг, счета данного учреждения оплачиваются пациентомсамостоятельно; 7.10.3. Обращаться в страховую медицинскую организацию свопросами, касающимися объема, качества и условий оказаниямедицинской помощи по Программе ОМС; 7.10.4. Предъявлять иск страхователю, страховой компании,медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещениепричиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотреноэто или нет в договоре медицинского страхования; 7.10.5. Получать медицинскую помощь по ОМС на всейтерритории Российской Федерации независимо от места жительства вобъеме территориальных программ ОМС. 8. Ответственность сторон в системе обязательногомедицинского страхования 8.1. Субъекты ОМС несут полную ответственность за выполнениеусловий договоров ОМС в пределах своей компетенции. Материальнаяответственность сторон устанавливается договором ОМС и действующимзаконодательством Российской Федерации. 8.2. Субъекты освобождаются от ответственности заневыполнение обязательств по договору при изменении действующегозаконодательства Российской Федерации о страховой ответственностисубъектов ОМС. 8.3. В случае возникновения чрезвычайных обстоятельств исобытий непреодолимой силы стихийные бедствия, эпидемии,катастрофы, военные действия и т.п.), распоряжений или иныхдействий органов государственной власти, финансированиемедицинской помощи застрахованным обеспечивается целевымназначением за счет средств бюджета государственной, муниципальнойсистемы здравоохранения или иных источников. 8.4. Изменения и дополнения к настоящим Правилам вносятся впорядке, установленном для их утверждения. Утверждена постановлением Администрации области от 28.02.1997 № 89 ОБЛАСТНАЯ ПРОГРАММА обязательного медицинского страхования на 1997 год Областная Программа обязательного медицинского страхования на1997 год предусматривает комплекс государственных и общественныхмероприятий, направленных на обеспечение на территории областивсем гражданам гарантированного объема качественной медицинскойпомощи, и включает в себя условия оказания медицинской помощи,перечень, объемы медицинской помощи и список государственных(муниципальных) лечебно-профилактических медицинских учрежденийобласти, финансируемых в рамках Программы обязательногомедицинского страхования. 1. Условия оказания медицинской помощи, входящей в областнуюПрограмму обязательного медицинского страхования на 1997 год Объем медицинской помощи определен, исходя из медицинскихстандартов, утвержденных комитетом по охране здоровья населенияобласти. Медицинские услуги в объеме областной Программы обязательногомедицинского страхования оказываются жителям области припредъявлении страхового полиса и документов, удостоверяющих ихличность (паспорт, свидетельство о рождении). Оплата лекарственных средств, отпускаемых жителям областибесплатно или со скидкой, регламентируется Временным положением опорядке бесплатного и льготного отпуска лекарственных средств иизделий медицинского назначения в Новгородской области. Страховой полис выдается страховой компанией и дает право вобъеме Программы обязательного медицинского страхования получитьмедицинскую помощь на всей территории России. Медицинскую помощь всистеме обязательного медицинского страхования на территорииобласти оказывают лечебно-профилактические учреждения области,приведенные в разделе 3 Программы, при наличии у них лицензии наоказываемые виды помощи. Оказание медицинской помощи реализуется на договорныхотношениях между Фондом обязательного медицинского страхования,страховыми медицинскими организациями и медицинскими учреждениями. Контроль за объемом, качеством и сроками предоставлениямедицинской помощи осуществляет комитет по охране здоровьянаселения области, страховые медицинские организации,руководствуясь областным Положением об экспертноммедико-экономическом контроле качества медицинской помощи всистеме обязательного медицинского страхования в Новгородскойобласти и Положением о тарифной комиссии в системе обязательногомедицинского страхования в Новгородской области, утвержденнымраспоряжением Администрации области от 12.10.95 № 786-рз. 2. Перечень и объемы медицинской помощи, входящие в областнуюпрограмму обязательного медицинского страхования на 1997 год-------------------------------------------------------------------№ Перечень видов Объемы медицинской помощип/п медицинской помощи ----------------------------------- Дети Взрослые Итого-------------------------------------------------------------------1 2 3 4 5-------------------------------------------------------------------1. Кардиология амбулаторная помощь 9348 31204 40552 стационарная помощь 299 7427 77262. Ревматология амбулаторная помощь 5176 9015 14191 стационарная помощь - 990 9903. Гастроэнтерология амбулаторная помощь 2801 2387 5188 стационарная помощь 379 3098 34774. Пульмонология амбулаторная помощь 144 1565 1709 стационарная помощь 440 3630 40705. Эндокринология амбулаторная помощь 10963 38880 49843 стационарная помощь 262 1108 13706. Нефрология амбулаторная помощь 2192 999 3191 стационарная помощь 313 743 10567. Гематология амбулаторная помощь 171 2388 2559 стационарная помощь 71 531 6028. Аллергология амбулаторная помощь 5829 2998 8827 стационарная помощь 408 - 4089. Педиатрия амбулаторная помощь 804226 - 804226 стационарная помощь 15640 - 1564010. Терапия амбулаторная помощь 119137 1171510 1290647 стационарная помощь - 35333 3533311. Травматология амбулаторная помощь 21508 80478 101986 стационарная помощь 1043 7311 835412. Ортопедия амбулаторная помощь 16429 34618 51047 стационарная помощь 257 1306 156313. Урология амбулаторная помощь 1516 18869 20385 стационарная помощь 462 2462 292414. Нейрохирургия амбулаторная помощь 296 2411 2707 стационарная помощь - 1273 127315. Ожоговая травма амбулаторная помощь 62 682 744 стационарная помощь 73 256 32916. Стоматология амбулаторная помощь 414105 478072 892177 - УЕТ стационарная помощь 241 1480 172117. Торакальная хирургия амбулаторная помощь 385 962 1347 стационарная помощь - 930 93018. Проктология амбулаторная помощь 49 3191 3240 стационарная помощь - 776 77619. Хирургия общая амбулаторная помощь 72539 270408 342947 стационарная помощь 2304 20892 2229620. Онкология амбулаторная помощь 859 52147 23006 стационарная помощь 125 3776 390121. Гинекология амбулаторная помощь 89498 333870 423375 стационарная помощь 4 18992 1899622. Отоларингология амбулаторная помощь 85823 133633 219456 стационарная помощь 1624 4866 649023. Офтальмология амбулаторная помощь 98184 138031 236215 стационарная помощь 201 3019 322024. Неврология амбулаторная помощь 70095 147060 217155 стационарная помощь 715 9228 994325. Сурдология амбулаторная помощь 6223 3039 9262 стационарная помощь - 83 8326. Логопедия амбулаторная помощь 18086 - 18086------------------------------------------------------------------- Итого амбулаторная помощь 414105 478072 892177 (стомат.) амбулаторная помощь 1441539 2480352 3921891 стационарная помощь 24861 129510 154371------------------------------------------------------------------- 3. Список организаций здравоохранения государственной,муниципальной и иных форм собственности, финансируемых в рамкахПрограммы обязательного медицинского страхования на 1997 год ОБЛАСТНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ Областная клиническая больница Областная детская клиническая больница Боровичский межрайонный онкологический диспансер ГОРОДСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ Г. НОВГОРОДА ММУ "1-я городская больница" ММУ "Городская больница № 2" АО "Медицинский центр "ВОЛНА" ММУ "Новгородская физиотерапевтическая поликлиника" ММУ "Детская поликлиника № 1" ММУ "Детская поликлиника № 2" ММУ "Детская поликлиника № 3" ММУ "Новгородская городская больница" ММУ "Новгородская городская поликлиника № 1" ММУ "Новгородская центральная стоматологическая поликлиника" ТОО "Стоматологическая поликлиника № 1" МП "Стоматологическая поликлиника № 2" ММУ "Роддом № 1" ММУ "Роддом № 2" РАЙОННЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ Муниципальная Батецкая ЦРБ ММУ "Боровичская ЦРБ" ММУ "Стоматологическая поликлиника г. Боровичи" Валдайское районное территориальное медицинское объединение Волотовская ЦРБ МП "Демянская ЦРБ" Кневицкая участковая больница ММУ "Лычковская участковая больница" МП "Полновская участковая больница" Зарубинская ЦРБ (Любытинский район) МУ "Крестецкая ЦРБ" МП "Маловишерская ЦРБ" Маревская ЦРБ ММУ "Мошенская ЦРБ" Пятницкая районная больница (Новгородский район) ММУ "Пролетарская районная больница № 1" (Новгородский район) ММУ "Тесово - Нетыльская районная больница № 2" (Новгородскийрайон) МУ "Окуловская ЦРБ" Окуловская стоматологическая поликлиника МУ "Пестовская ЦРБ" Поддорская ЦРБ МУ "Парфинская ЦРБ" Солецкое территориальное медицинское объединение РТМО ММУ "Старорусское районное территориальное медицинскоеобъединение" Старорусское МУЗ "Стоматология" МУ "Хвойнинская ЦРБ" МУ "Холмская ЦРБ" МУ "Чудовская ЦРБ" МУ "Стоматология" г. Чудово Медицинское учреждение "Больница" п. Краснофарфорный(Чудовский район) МУ "Шимская ЦРБ" МСЧ АО "Комбинат огнеупоров" г. Боровичи Узловая поликлиника станции Новгород Октябрьской железнойдороги Узловая больница станции Хвойная Октябрьской железной дороги Узловая поликлиника станции Малая Вишера Октябрьской железнойдороги