Приложение к Постановлению от 21.06.2017 г № 221
от __________________________________
адрес _______________________________
_____________________________________
паспорт, серия _______ N ____________
выдан _______________________________
(дата выдачи)
_____________________________________
(кем выдан)
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных представляемого
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
__________________________________________________________________________,
(адрес представителя)
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
серия _________ номер ______________, выдан ______________________________,
(кем, когда)
действующий(ая) на основании ______________________________________________
(вид и реквизиты документа, подтверждающего
___________________________________________________________________________
полномочия представителя)
от имени и в интересах ___________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представляемого)
__________________________________________________________________________,
(адрес представляемого)
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
серия _________ номер ______________, выдан ______________________________,
(кем, когда)
настоящим даю свое согласие на обработку __________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование органа местного самоуправления, многофункционального центра
предоставления государственных и муниципальных услуг, его адрес)
а также департаменту по жилищно-коммунальному хозяйству и
топливно-энергетическому комплексу Новгородской области, расположенному по
адресу: Великий Новгород, Большая Московская ул., д. 29/10, персональных
данных представляемого. Согласие дается в целях реализации прав на
получение единовременной денежной выплаты на строительство или приобретение
жилого помещения и распространяется на следующую информацию:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие)
Я проинформирован(а) о том, что под обработкой персональных данных
понимаются действия (операции) с персональными данными в рамках выполнения
Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных",
конфиденциальность персональных данных соблюдается в рамках исполнения
законодательства Российской Федерации.
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий,
совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования
таких средств в отношении персональных данных, которые необходимы или
желаемы для достижения указанных выше целей, включая сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание,
блокирование, уничтожение персональных данных.
Данное согласие действует до момента отзыва согласия на обработку
персональных данных представляемого, мне разъяснен порядок отзыва согласия
на обработку персональных данных представляемого.
"___" _______________ 20___ года ________________________ И.О.Фамилия
(подпись)