Приложение к Постановлению от 21.07.2017 г № 247
Руководителю департамента труда и
социальной защиты населения
Новгородской области
от _________________________________
адрес: _____________________________
____________________________________
паспорт: серия _______ N ___________
выдан ______________________________
(дата выдачи)
____________________________________
(кем выдан)
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных представляемого
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
__________________________________________________________________________,
(адрес представителя)
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
серия _________, номер ___________, выдан ________________________________,
(кем, когда)
действующий(ая) на основании ______________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
от имени и в интересах ___________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представляемого)
__________________________________________________________________________,
(адрес представляемого)
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
серия _________, номер ___________, выдан ________________________________,
(кем, когда)
настоящим даю свое согласие на обработку департаментом труда и социальной
защиты населения Новгородской области, расположенным по адресу: Великая
ул., д. 8, Великий Новгород, Россия, 173001, и (или) многофункциональным
центром предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенным
по адресу: ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
персональных данных представляемого. Согласие дается мной для целей,
связанных с обеспечением протезно-ортопедическим изделием, и
распространяется на следующую информацию:
___________________________________________________________________________
(перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Я проинформирован(а) о том, что под обработкой персональных данных
понимаются действия (операции) с персональными данными в рамках выполнения
Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных",
конфиденциальность персональных данных соблюдается в рамках исполнения
законодательства Российской Федерации.
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий,
совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования
таких средств в отношении персональных данных, которые необходимы или
желаемы для достижения указанных выше целей, включая сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание,
блокирование, уничтожение персональных данных.
Данное согласие действует до момента отзыва согласия на обработку
персональных данных, мне разъяснен порядок отзыва согласия на обработку
персональных данных.
_____________________________ _____________________________ И.О.Фамилия".
(дата) (подпись)2.Опубликовать постановление в газете "Новгородские ведомости" и разместить на "Официальном интернет-портале правовой информации" (www.pravo.gov.ru).
Временно исполняющий обязанности
Губернатора Новгородской области
А.С.НИКИТИН