Приложение к Постановлению от 28.08.2017 г № 3660
Примерная форма
В Администрацию Великого Новгорода
_____________________________________________
(ФИО заявителя - физического лица или
_____________________________________________
наименование заявителя - юридического лица)
_____________________________________________
(место жительства заявителя - физического
_____________________________________________
лица или адрес заявителя - юридического лица)
_____________________________________________
(телефон)
_____________________________________________
(ФИО представителя заявителя)
_____________________________________________
(адрес места жительства представителя
_____________________________________________
заявителя)
_____________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего
_____________________________________________
полномочия представителя заявителя)
Заявление от ___________ N _______
о выдаче разрешения на использование земель
или земельного участка
Прошу(сим) принять решение об использовании земель или земельного
участка с кадастровым номером ____________________________________________,
расположенных(ого) _______________________________________________________,
без их (его) предоставления и установления сервитута для: ________________,
(указываются цели использования
___________________________________________________________________________
земельного участка, предусмотренные подпунктами 1 - 3 пункта 1 статьи 39.34
___________________________________________________________________________
Земельного кодекса Российской Федерации)
в порядке, установленном Постановлением Правительства Российской Федерации
от 27 ноября 2014 г. N 1244 "Об утверждении Правил выдачи разрешения на
использование земель или земельного участка, находящихся в государственной
или муниципальной собственности", сроком до _____________ 20___ года.
Подпись заявителя ____________________ _______________________________,
(подпись) (расшифровка подписи)
__________________ года рождения, предъявившего(ей) паспорт: серия ________
N _______________, выдан _________________________________________________,
(кем, когда)
почтовый адрес ___________________________________________________________,
__________________________________________________________________________,
(организационно-правовая форма, ОГРН, ИНН - для юридического лица)
адрес электронной почты: _________________________________________________,
удостоверяю _____________________ _________________________________________
(подпись специалиста) (ФИО специалиста)
Перечень прилагаемых документов:
1. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя (заявителей),
являющегося (являющихся) физическим(ими) лицом(ами), либо личность
представителя физического или юридического лица.
2. Копия документа, подтверждающего полномочия представителя
заявителя (в случае если заявление подается представителем заявителя).
3. Схема границ предполагаемых к использованию земель или части
земельного участка на кадастровом плане территории с указанием координат
характерных точек границ территории.