Приложение к Указу от 25 2016 г № 371 Блок-схема
от _____________________________
адрес __________________________
________________________________
паспорт: серия ______ N ________
выдан __________________________
(дата выдачи)
________________________________
(кем выдан)
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных представляемого
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
__________________________________________________________________________,
(адрес представителя)
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
серия _________ номер ______________, выдан ______________________________,
(кем, когда)
действующий(ая) на основании ______________________________________________
(вид и реквизиты документа, подтверждающего
___________________________________________________________________________
полномочия представителя)
от имени и в интересах ___________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представляемого)
__________________________________________________________________________,
(адрес представляемого)
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
серия _________ номер ______________, выдан ______________________________,
(кем, когда)
настоящим даю свое согласие _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование государственного органа, предоставляющего государственную
услугу, многофункционального центра предоставления государственных и
муниципальных услуг, его адрес)
на обработку персональных данных представляемого. Согласие дается мною для
целей, связанных с предоставлением документированной информации,
содержащейся в государственном охотхозяйственном реестре, и
распространяется на следующую информацию:
___________________________________________________________________________
(перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие)
__________________________________________________________________________.
Я проинформирован(а) о том, что под обработкой персональных данных
понимаются действия (операции) с персональными данными в рамках выполнения
Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных",
конфиденциальность персональных данных соблюдается в рамках исполнения
законодательства Российской Федерации.
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий,
совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования
таких средств в отношении персональных данных, которые необходимы или
желаемы для достижения указанных выше целей, включая сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание,
блокирование, уничтожение персональных данных.
Данное согласие действует до момента отзыва согласия на обработку
персональных данных представляемого, мне разъяснен порядок отзыва согласия
на обработку персональных данных представляемого.
_____________________________ ___________________________ И.О.Фамилия".
(дата) (подпись)2.Опубликовать указ в газете "Новгородские ведомости" и разместить на "Официальном интернет-портале правовой информации" (www.pravo.gov.ru).
Губернатор Новгородской области
С.Г.МИТИН