Приложение к Решению от 27.05.2004 г № 249 Правила

Администрация г. Боровичи и Боровичского района
Новгородской области
МУ "Служба заказчика по ЖКУ"
РАЗРЕШЕНИЕ НА ПРОИЗВОДСТВО ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ
ОРДЕР N ____
От "___"__________20 г.
Представителю ___________________________________________________________
полное наименование организации
Адрес организации, телефон ______________________________________________
_________________________________________________________________________
Разрешается производство работ __________________________________________
характер и объем работ
_________________________________________________________________________
С нарушением дорожного покрытия _________________________________________
указать тип дорожного покрытия
_________________________________________________________________________
площадью ___________ кв. м или дворовой территории ________________ кв. м
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
В соответствии с согласованной проектной документацией __________________
_________________________________________________________________________
N проекта, дата, наименование проектной организации и проекта
Начало работ "__"______20 г. Окончание работ "__"______20 г.
СОГЛАСОВАНО:
Работы производить: _____________________________________________________
с (без) закрытием дорожного движения
Установить дорожные знаки _______________________________________________
_________________________________________________________________________
ГИБДД __________________________________________
подпись ответственного лица
1. "Боровичимежрайгаз" __________________________________________________
2. ООО "БГЭС" ___________________________________________________________
3. Водоканал ____________________________________________________________
4. ООО "БТЭ" ____________________________________________________________
5. Связь ________________________________________________________________
6. Пожарная охрана ______________________________________________________
7. "Подземметаллзащита" _________________________________________________
8. Скорая помощь ________________________________________________________
9. ПАТП _________________________________________________________________
10. ООО "КГХ" ___________________________________________________________
11. Комитет по культуре _________________________________________________
ОБЯЗАТЕЛЬСТВО
Я, _____________________________________________________________________,
обязуюсь соблюдать Правила организации производства земляных работ в
г. Боровичи и Боровичском районе. Подтверждаю, что данный объект
полностью обеспечен необходимыми материалами, рабочей силой и проектной
документацией. Все работы по восстановлению разрытой территории,
дорожного покрытия и объектов благоустройства обязуюсь выполнить в
установленные в ордере сроки.
За невыполнение обязательств по настоящему ордеру я несу
ответственность в административном или судебном порядке.
Ответственный за производство работ _____________________________________
ФИО, подпись
"__"_______________20 г.
Служебные отметки
Ордер N ___ действителен по "__"___________20 г.
_______________ директор МУ "Служба заказчика по ЖКУ"
подпись
Ордер N ____ продлен до "__"__________20 г.
_______________ директор МУ "Служба заказчика по ЖКУ"
подпись
Ордер N ____ продлен до "__"__________20 г.
_______________ директор МУ "Служба заказчика по ЖКУ"
подпись
Ордер N ____ продлен до "__"__________20 г.
_______________ директор МУ "Служба заказчика по ЖКУ"
подпись
Ордер N ____ закрыт "__"__________20 г.
Дорожное покрытие и элементы благоустройства восстановлены полностью.
_______________ директор МУ "Служба заказчика по ЖКУ"
подпись
МП