Приложение к Постановлению от 12.11.2014 г № 5877
Примерная форма
Срок исполнения: _______ дней В комиссию по землепользованию и застройке
Дата исполнения: в Великом Новгороде
"___" ______________ 20 ___ г. от _______________________________________
(ФИО заявителя - физического лица
__________________________________________
или наименование заявителя -
юридического лица)
__________________________________________
(адрес заявителя - юридического лица или
__________________________________________
место жительства заявителя -
физического лица)
__________________________________________
(телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ от _____________ N ____
о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров
разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального
строительства
Прошу(сим) предоставить разрешение на отклонение от предельных
параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального
строительства на земельном участке с кадастровым номером
53:23:____________________:______________ площадью __________________ кв. м
по адресу: ________________________________________________________________
(место нахождения земельного участка)
__________________________________________________________________________,
расположенного в территориальной зоне ____________________________________,
для строительства (реконструкции) _________________________________________
(наименование объекта)
__________________________________________________________________________.
_______________________________ _________________________________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)
Подпись ___________________________________________________________________
(ФИО заявителя)
удостоверяю ___________________ _________________________________________
(подпись специалиста) (расшифровка подписи)
Обязательный перечень документов:
паспорт;
доверенность либо документ, подтверждающий полномочия лица на
осуществление действий от имени юридического, физического лица (копия
решения о назначении или избрании либо приказа о назначении физического
лица на должность, в соответствии с которым такое физическое лицо обладает
правом действовать от имени юридического лица без доверенности);
эскизный проект строительства (реконструкции) объекта капитального
строительства.
К заявлению могут быть приложены:
правоустанавливающие и правоудостоверяющие документы на земельный
участок (или их копии);
справка органа государственной охраны объектов культурного наследия
Новгородской области о наличии (отсутствии) расположенных в границах
земельного участка объектов культурного наследия, занесенных в единый
государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и
культуры) народов Российской Федерации (далее - реестр) (с указанием
исторического названия объекта культурного наследия и его фактического
использования, наименования органа государственной власти, принявшего
решение о включении выявленного объекта культурного наследия в реестр,
наименования нормативного правового акта, даты и номера его принятия,
регистрационного номера и даты постановки объекта культурного наследия на
учет в реестр);
технические условия подключения к сетям инженерно-технического
обеспечения;
информация о правообладателях земельных участков, имеющих общие
границы с земельным участком, применительно к которому запрашивается данное
разрешение; о правообладателях объектов капитального строительства,
расположенных на земельных участках, имеющих общие границы с земельным
участком, применительно к которому запрашивается данное разрешение; о
правообладателях помещений, являющихся частью объектов капитального
строительства, применительно к которым запрашивается данное разрешение
(выписка из Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и
сделок с ним).