Приложение к Постановлению от 07.11.2014 г № 5775
Примерная форма
Срок исполнения: Директору муниципального казенного
Дата исполнения: учреждения Великого Новгорода
"____" _____________ 20__ г. "Управление по хозяйственному и
транспортному обеспечению
Администрации Великого Новгорода"
от _______________________________
_________________________________,
паспорт __________________________
_________________________________,
проживающего(ей) по адресу: ______
_________________________________,
телефон __________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ от _____________ N _____
Прошу на дубликате договора ___________________________________________
(наименование правоустанавливающего документа)
__________________________________________________________________________,
выданного нотариусом Великого Новгорода и Новгородского района Новгородской
области ___________________________________________________________________
(ФИО нотариуса, дата выдачи, реестровый номер дубликата)
___________________________________________________________________________
на квартиру N _________, расположенную по адресу: Великий Новгород,
улица ___________________________________, дом __________, корпус ________,
оформить запись о ранее зарегистрированных правах.
Обязуюсь оплатить 479 (четыреста семьдесят девять) рублей.
В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27 июля
2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю(ем) свое согласие на
обработку МКУ "УХТО Администрации Великого Новгорода" и управлением
государственного областного автономного учреждения "Многофункциональный
центр предоставления государственных и муниципальных услуг" по Великому
Новгороду (далее - оператор) персональных данных, включающих фамилию, имя,
отчество, дату рождения, адрес проживания, паспортные данные, контактный
телефон, имущественное положение, при условии, что их обработка будет
осуществляться лицом, профессионально занимающимся данной деятельностью и
обязанным сохранять служебную тайну.
В процессе оказания оператором услуг предоставляю(ем) право передавать
персональные данные, содержащиеся в заявлении, другим должностным лицам
оператора, а также структурным подразделениям Администрации Великого
Новгорода и (или) департаментам Новгородской области для подготовки
разрешительных документов.
Предоставляю(ем) оператору право осуществлять все действия (операции)
с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление,
хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание,
блокирование, уничтожение.
Оператор вправе обрабатывать персональные данные посредством внесения
их в электронную базу данных и книги регистрации. Передача персональных
данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с
письменного согласия.
_________________________ _____________________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)
Подпись _______________________________________________________________
(ФИО заявителя)
удостоверяю ___________________ ______________________________
(подпись специалиста) (расшифровка подписи)
Прилагаемые документы: дубликат договора и копия дубликата, удостоверенная
нотариально.