Приложение к Постановлению от 06.10.2014 г № 499

                                    АКТ
       комиссии ____________________________________________________
                         (орган местного самоуправления)
   о подтверждении (неподтверждении) проживания граждан Украины, имеющих
 статус беженца или получивших временное убежище на территории Российской
    Федерации, и членов их семей в жилых помещениях граждан Российской
               Федерации на территории Новгородской области
"____" _____________ 20___ года                        ____________________
                                                        (населенный пункт)
    Комиссией ____________________________________ в составе:
                (орган местного самоуправления)
___________________________________________________________________________
                      (ФИО, должность члена комиссии)
___________________________________________________________________________
                      (ФИО, должность члена комиссии)
___________________________________________________________________________
                      (ФИО, должность члена комиссии)
установлен    (не    установлен)   факт   проживания   гражданина   Украины
___________________________________________________________________________
                                   (ФИО)
___________________________________________________________________________
    (реквизиты удостоверения беженца, или свидетельства о предоставлении
   временного убежища на территории Российской Федерации, или справки о
   предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации)
с  "_____" ___________  20___  года  по  "_____" ___________ 20___ года  по
адресу: Новгородская область, _____________________________________________
совместно с членами его семьи:
_____________________________________________________, ___________________;
                        (ФИО)                           (степень родства)
_____________________________________________________, ___________________;
                        (ФИО)                           (степень родства)
    Указанное   жилое   помещение   предоставлено   гражданином  Российской
Федерации _________________________________________________________________
                               (ФИО, паспортные данные)
__________________________________________________________________________.
    Члены комиссии: ________________ И.О.Фамилия
                       (подпись)
                    ________________ И.О.Фамилия
                       (подпись)
                    ________________ И.О.Фамилия
                       (подпись)