Приложение к Постановлению от 06.10.2014 г № 5237
Примерная форма
Срок исполнения: Директору муниципального
казенного учреждения Великого
Новгорода "Управление по
Дата исполнения: хозяйственному и транспортному
обеспечению Администрации
"____" ______________ 20___ г. Великого Новгорода" _____________
_________________________________
от ______________________________
________________________________,
проживающего(ей) по адресу:
_________________________________
________________________________,
телефон _________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ от _____________ 20____ г. N ______
Прошу подготовить и выдать справку о наличии (отсутствии) прав,
зарегистрированных на объекты недвижимости на территории Великого Новгорода
комитетом по управлению муниципальным имуществом г. Новгорода до 19 апреля
1999 года, и о наличии (отсутствии) приватизированного жилья на территории
Великого Новгорода на имя:
1. ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________________
(данные паспорта (свидетельства о рождении)
2. ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________________
(данные паспорта (свидетельства о рождении)
3. ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________________
(данные паспорта (свидетельства о рождении)
4. ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________________
(данные паспорта (свидетельства о рождении)
Обязуюсь оплатить 335 (триста тридцать пять) рублей.
В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27 июля
2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю(ем) свое согласие на
обработку МКУ "УХТО Администрации Великого Новгорода" (далее - оператор)
персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, дату рождения,
адрес проживания, паспортные данные, контактный телефон, сведения об
имущественном положении, при условии, что их обработка будет осуществляться
лицом, профессионально занимающимся данной деятельностью и обязанным
сохранять служебную тайну.
В процессе оказания оператором услуг предоставляю(ем) право передавать
персональные данные, содержащие сведения в заявлении, другим должностным
лицам оператора, а также структурным подразделениям Администрации Великого
Новгорода и (или) Новгородской области для подготовки разрешительных
документов.
Предоставляю(ем) оператору право осуществлять все действия (операции)
с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление,
хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание,
блокирование, уничтожение.
Оператор вправе обрабатывать персональные данные посредством внесения
их в электронную базу данных и книгу регистрации. Передача персональных
данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с
письменного согласия.
___________________________________________________________________________
(подпись)
Подпись удостоверяю __________________________________
(подпись специалиста)