Приложение к Постановлению от 21.07.2014 г № 3861

от ___________________________
(фамилия, имя, отчество)
______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Даю согласие на включение меня в состав Общественного совета
Администрации Великого Новгорода. С Положением об Общественном совете
Администрации Великого Новгорода, регулирующим деятельность членов
Общественного совета Администрации Великого Новгорода, ознакомлен(а).
О себе сообщаю следующие сведения:
1. Дата и место рождения ______________________________________________
2. Гражданство ________________________________________________________
3. Образование ________________________________________________________
4. Ученая степень, ученое звание ______________________________________
5. Место работы и занимаемая должность ________________________________
6. Наличие государственных, региональных, муниципальных наград,
поощрений _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Неснятых и непогашенных судимостей не имею
8. Адрес места жительства _____________________________________________
9. Телефон ____________________________________________________________
10. Принадлежность к политической партии либо иному общественному
объединению и статус в нем ________________________________________________
11. Опыт работы в общественной сфере, перечень занимаемых выборных
должностей ________________________________________________________________
____________ __________________________ _____________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)