Приложение к Постановлению от 07.07.2014 г № 3555

                                                            Примерная форма
Срок исполнения: 30 дней     В Администрацию Великого Новгорода
Дата исполнения:             от ___________________________________________
"____" __________ 20___ г.         (ФИО заявителя - физического лица или
                             ______________________________________________
                              наименование заявителя - юридического лица)
                             ______________________________________________
                             (адрес заявителя - юридического лица или место
                             ______________________________________________
                                жительства заявителя - физического лица)
                             ______________________________________________
                             ______________________________________________
                                              (телефон)

                     ЗАЯВЛЕНИЕ от _____________ N ____
    Прошу  подготовить  акт  сверки расчетов по арендной плате за земельный
участок с кадастровым номером 53:23:_____:____ по _________________________
                                                      (место нахождения
___________________________________________________________________________
                            земельного участка)
или ежегодным платежам за размещение рекламных конструкций по _____________
                                                                 (место
___________________________________________________________________________
                          размещения конструкции)
______________________________   __________________________________________
      (подпись заявителя)                 (расшифровка подписи)
Подпись __________________________________________________________________,
                                       (ФИО)
______ года рождения, предъявившего(ей) паспорт: серия ____ N ____________,
выданный _________________________________________________________________,
                                  (кем, когда)
удостоверяю _____________________  _______________________________________.
            (подпись специалиста)            (расшифровка подписи)