Приложение к Постановлению от 07.07.2014 г № 3570

                                                            Примерная форма
Срок исполнения: 15 дней В Администрацию Великого Новгорода
Дата исполнения:         от _______________________________________________
"__" ___________ 20__ г.           (ФИО заявителя - физического лица
                         __________________________________________________
                          или наименование заявителя - юридического лица)
                         __________________________________________________
                               (адрес заявителя - юридического лица
                         __________________________________________________
                         или место жительства заявителя - физического лица)
                         __________________________________________________
                                            (телефон)

                   ЗАЯВЛЕНИЕ от ______________N _______
    Прошу  выдать справку об отсутствии (наличии) задолженности по арендной
плате за земельный участок с кадастровым номером 53:23:_________:__________
по ________________________________________________________________________
                    (место нахождения земельного участка)
или ежегодным платежам за размещение рекламных конструкций по _____________
                                                                 (место
__________________________________________________________________________.
                          размещения конструкции)
______________________________              _______________________________
     (подпись заявителя)                         (расшифровка подписи)
Подпись __________________________________________________________________,
                                      (ФИО)
______ года рождения, предъявившего(ей) паспорт: серия ____ N ____________,
выданный _________________________________________________________________,
                                   (кем, когда)
удостоверяю _______________________ ______________________________________.
             (подпись специалиста)         (расшифровка подписи)