Приложение к Постановлению от 14.05.2014 г № 2508
Примерная форма
В комитет по социальным вопросам
Администрации Великого Новгорода
от _________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
____________________________________________
паспорт: серия __________ номер ___________,
выдан ______________________________________
(кем и когда)
___________________________________________,
проживающего(ей) по адресу: ________________
(адрес
____________________________________________
регистрации заявителя)
____________________________________________
телефон ____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии со статьей 1 областного закона от 11 ноября 2005 г.
N 557-ОЗ "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан" прошу
предоставить мне выплату в возмещение расходов по проезду (туда и обратно)
железнодорожным, водным, воздушным или междугородным автомобильным
транспортом за 20____ год (нужное подчеркнуть).
| N п/п |
Наименование документа, вид транспорта |
Дата, путь следования |
Стоимость билета |
Сумма к возмещению (заполняется специалистом) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Общая сумма к возмещению (заполняется специалистом) |
|
К заявлению прилагаю следующие документы:
| N п/п |
Наименование документов |
Количество экземпляров |
| 1. |
Копия свидетельства о праве на льготы установленного образца или копии иных документов о реабилитации жертв политических репрессий, предусмотренных Законом Российской Федерации от 18 октября 1991 г. N 1761-1 "О реабилитации жертв политических репрессий" |
|
| 2. |
Копия паспорта и (или) справка о регистрации по месту жительства |
|
| 3. |
Копии проездных билетов |
|
| 4. |
Копия паспорта и документа, подтверждающего полномочия представителя лица, имеющего право на получение услуги (в случае обращения представителя заявителя) |
|
Прошу назначенную мне выплату перечислить через кредитную
организацию: _____________________________________________________________,
N счета __________________________________________________________________.
Предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверных
сведений и документов.
Даю согласие на обработку и передачу сообщенных мною персональных
данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г.
N 152-ФЗ "О персональных данных". Данное согласие действует на период
предоставления услуги.
__________________________ "___" _____________20____ г.
(подпись заявителя)
| Регистрационный номер заявления |
Дата приема заявления |
Подпись специалиста, принявшего заявление |
|
|
|
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление о приеме документов
Заявление и документы _________________________________________________
(ФИО заявителя)
в количестве ______ шт. принял, проверил специалист _______________________
(телефон специалиста _____________).
Дата приема документов "____" _______________ 20____ г.
Регистрационный N _____ Подпись специалиста ________________