Приложение к Постановлению от 31.01.2014 г № 572

                                                            Примерная форма
                                           В комитет по социальным вопросам
                                           Администрации Великого Новгорода
                                           от _____________________________
                                                    (ФИО заявителя)
                                           ________________________________
                                           _______________________________,
                                           проживающего(ей) по адресу: ____
                                           _______________________________,
                                           дата рождения: _________________
                                           паспортные данные: _____________
                                           ________________________________
                                           телефон: _______________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу оказать мне _____________________________________________________
                         (государственную социальную помощь, социальную
                                    поддержку - указать)
    в связи с тем, что ____________________________________________________
                        (указать: я являюсь малоимущим одиноко проживающим
                                      гражданином, или моя
__________________________________________________________________________,
 семья является малоимущей, или я нахожусь в трудной жизненной ситуации в
___________________________________________________________________________
                связи с инвалидностью, одиночеством и др.)
на ________________________________________________________________________
   (приобретение  продуктов  питания,  одежды, обуви, белья, медикаментов,
                               топлива и пр.)
    Денежную помощь выплатить: ____________________________________________
                                (указать: название кредитной организации и
___________________________________________________________________________
 N счета или касса комитета по социальным вопросам Администрации Великого
                                Новгорода)
                         Сведения о членах семьи:

ФИО	Год рождения	Родственные отношения

    Сведения  о  доходах  гражданина  и  членов  его семьи за три последних
месяца, предшествующих месяцу обращения:

N п/п	ФИО	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 месяца (руб.)
		доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) - нужное подчеркнуть
		государственные пенсии
		единовременные выплаты
		другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и прочее (указать) - нужное подчеркнуть
		алименты
		прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)
		полученные проценты по банковским вкладам

    Прошу  исключить  из  общей  суммы  моего  дохода  (дохода  моей семьи)
выплаченные  мною  (членом  моей  семьи)  алименты в сумме __________ руб.,
удержанные по исполнительному листу N _____________ от ____________________
в пользу _________________________________________________________________.
                                     (ФИО)
    Сведения  о  недвижимости  и  имуществе, принадлежащем мне (членам моей
семьи)  на  праве  собственности, владении земельным участком, крестьянским
подворьем,  личным  подсобным хозяйством, автомобилем (указать марку и срок
эксплуатации):

Вид имущества	Адрес местонахождения	Принадлежность

    К заявлению прилагаю следующие документы:
    ________________________________________________ (на ___ л. в ___ экз.)
    ________________________________________________ (на ___ л. в ___ экз.)
    ________________________________________________ (на ___ л. в ___ экз.)
    ________________________________________________ (на ___ л. в ___ экз.)
    _______________________________________________ (на ___ л. в ___ экз.).
    Предупрежден(а)   об  ответственности  за  представление  недостоверных
сведений и документов.
    Против проверки представленных мною сведений и документов не возражаю.
    Даю  согласие  на  обработку  и  передачу  сообщенных мною персональных
данных  в  соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г.
N 152-ФЗ "О персональных данных".
_______________________________        "_____" ____________________ 20__ г.
      (подпись заявителя)
    Заявление и документы заявителя _______________________________________
                                                (ФИО заявителя)

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	подпись специалиста

---------------------------------------------------------------------------
                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление
    Заявление и документы заявителя _______________________________________
                                                (ФИО заявителя)

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	подпись специалиста