Приложение к Постановлению от 28.01.2014 г № 504
Примерная форма
В комитет по социальным вопросам
Администрации Великого Новгорода
от _____________________________
_______________________________,
проживающего(ей) по адресу _____
_______________________________,
дата рождения: _________________
паспортные данные: _____________
________________________________
телефон: _______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оказать мне социальную поддержку в связи с трудной жизненной
ситуацией, возникшей по причине необходимости ремонта (замены)
внутридомового газового оборудования в жилом помещении, расположенном по
адресу: ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Сведения о членах семьи:
| ФИО |
Год рождения |
Родственные отношения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о доходах заявителя и членов его семьи за три последних
месяца, предшествующих месяцу обращения:
| N п/п |
ФИО |
Вид дохода |
Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 месяца (рубли) |
|
|
доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) - нужное подчеркнуть |
|
|
|
|
|
|
государственные пенсии |
|
|
|
|
|
|
единовременные выплаты |
|
|
|
|
|
|
другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и прочее (указать)) - нужное подчеркнуть |
|
|
|
|
|
|
алименты |
|
|
|
|
|
|
прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства и т.п. - указать их вид) |
|
|
|
|
|
|
полученные проценты по банковским вкладам |
|
|
|
|
Прошу исключить из общей суммы моего дохода (дохода моей семьи)
выплаченные мною (членом моей семьи) алименты в сумме __________ руб.,
удержанные по исполнительному листу N _____________ от ____________________
в пользу _________________________________________________________________.
(ФИО)
Социальную поддержку прошу перечислить:
через кредитную организацию N _________________________________________
лицевой счет N _______________________________________________________;
через кассу комитета по социальным вопросам Администрации Великого
Новгорода.
Сведения о недвижимости и имуществе, принадлежащем мне (членам моей
семьи) на праве собственности, владении земельным участком, крестьянским
подворьем, личным подсобным хозяйством:
| Вид имущества |
Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации) |
Принадлежность |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
К заявлению прилагаю следующие документы:
________________________________________________ (на ___ л. в ___ экз.)
________________________________________________ (на ___ л. в ___ экз.)
________________________________________________ (на ___ л. в ___ экз.)
________________________________________________ (на ___ л. в ___ экз.)
________________________________________________ (на ___ л. в ___ экз.)
Предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверных
сведений и документов.
Против проверки представленных мною сведений и документов не возражаю.
Даю согласие на обработку и передачу сообщенных мною персональных
данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г.
N 152-ФЗ "О персональных данных". Данное согласие действует на период
предоставления услуги.
_________________________________ "_____" ____________________ 20___ г.
(подпись заявителя)
Заявление и документы гражданина __________________________________________
| Регистрационный номер заявления |
Принял |
|
дата приема заявления |
подпись специалиста |
|
|
|
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданина __________________________________________
| Регистрационный номер заявления |
Принял |
|
дата приема заявления |
подпись специалиста |
|
|
|