Приложение к Постановлению от 19.12.2013 г № 182

                                    АКТ
     выявления несоответствия жилых помещений муниципального жилищного
   фонда установленным санитарным и техническим правилам и нормам, иным
                       требованиям законодательства
"___" __________ 20__ г. N ____________
Время "____" час. "____" мин.
Администрация города Чудово в лице:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                             (должность, ФИО)
на основании распоряжения Администрации города Чудово от "__" ____ 20___ г.
N ______ с участием: ______________________________________________________
                      (ФИО лица, принявшего участие)
в присутствии:
___________________________________________________________________________
                          (ФИО физического лица)
___________________________________________________________________________
выявлены   в   ходе   проверки  следующие  несоответствия  жилых  помещений
муниципального  жилищного  фонда  установленным  санитарным  и  техническим
правилам и нормам, иным требованиям законодательства
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
             (описание нарушений с указанием конкретной нормы)
С Актом ознакомлен, копию Акта
получил ___________________________________________________________________
_______________________________________________________________
                           (ФИО, подпись, дата)
Пометка об отказе ознакомления с Актом
___________________________________________________________________________
                     (подпись лица, составившего акт)
При выявлении нарушения производились:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                            (указать действия)
Подпись лица (лиц), составившего Акт
___________________________________________________________________________
Пометка об устранении (неустранении) нарушений
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись лица (лиц), составившего Акт
___________________________________________________________________________
                             (должность, ФИО)