Приложение к Постановлению от 03.09.2013 г № 158 Форма
Форма заявки, подаваемой социально ориентированной некоммерческой организацией новгородской области для участия в конкурсе на получение субсидии из областного бюджета
┌───────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐ │Полное наименование организации (в │ │ │соответствии со свидетельством о │ │ │внесении записи в ЕГРЮЛ) │ │ ├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │Дата регистрации организации │ │ ├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │Организационно-правовая форма (согласно│ │ │свидетельству о регистрации) │ │ ├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │Юридический адрес │ │ ├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │Фактический адрес │ │ ├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │Телефон/факс │ │ ├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │Адрес электронной почты │ │ ├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │Адрес сайта организации в │ │ │информационно-телекоммуникационной сети│ │ │"Интернет" │ │ ├───────────────────┬───────────────────┼─────────────────────────────────┤ │Руководитель │ФИО │ │ │организации ├───────────────────┤ │ │ │должность │ │ ├───────────────────┴───────────────────┼─────────────────────────────────┤ │Банковские реквизиты (расчетный счет, │ │ │наименование банка, корреспондентский │ │ │счет, ИНН, БИК, КПП, ОГРН, юридический │ │ │адрес банка) │ │ ├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │Основные направления деятельности │ │ │организации │ │ ├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │Направление программы, на которое │ │ │ориентирована программа (проект) в │ │ │соответствии с пунктом 6 настоящего │ │ │Положения │ │ ├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │Количество сотрудников │ │ ├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │Количество волонтеров │ │ ├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │Наименование программы (проекта) │ │ ├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │Руководитель программы (проекта) (ФИО, │ │ │телефон, адрес электронной почты) │ │ ├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │Полная стоимость программы (проекта) │ │ │(тыс. руб.) │ │ ├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │Запрашиваемая сумма (тыс. руб.) │ │ ├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │Названия реализуемых организацией в │ │ │настоящее время программ (проектов), в │ │ │том числе тех, на реализацию которых │ │ │уже были выделены субсидии │ │ ├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │Основные реализованные программы │ │ │(проекты) за последние 3 года с │ │ │указанием наименования, суммы, │ │ │источника финансирования, достигнутых │ │ │результатов │ │ ├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │Не возражаю против обработки моих │Руководитель организации: │ │персональных данных департаментом │________________________________ │ │социальной защиты населения │ (ФИО) │ │Новгородской области с целью │________________________________ │ │рассмотрения заявки на участие │ (подпись) │ │ │"_____" _____________ 20___ года │ │ │ │ │ │Руководитель программы (проекта):│ │ │________________________________ │ │ │ (ФИО) │ │ │________________________________ │ │ │ (подпись) │ │ │"_____" _____________ 20___ года │ │ │ │ │ │Участники программы (проекта): │ │ │________________________________ │ │ │ (ФИО) │ │ │________________________________ │ │ │ (подпись) │ │ │"_____" _____________ 20___ года │ │ │ │ │ │________________________________ │ │ │ (ФИО) │ │ │________________________________ │ │ │ (подпись) │ │ │"_____" _____________ 20___ года │ ├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │Дата подачи заявки │ │ ├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │Руководитель организации │________________________________ │ │ │ (ФИО) │ │ │________________________________ │ │ МП │ (подпись)"; │ └───────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘