Приложение к Постановлению от 22.02.2013 г № 216

                               В __________________________________________
                                   (указывается наименование кадрового
                               ____________________________________________
                               подразделения органа местного самоуправления
                                         муниципального района)

                                  СПРАВКА
          о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного
          характера лица, поступающего на должность руководителя
                         муниципального учреждения
    Я, ____________________________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
   (основное место работы, в случае отсутствия основного места работы -
                               род занятий)
проживающий по адресу: ____________________________________________________
                                    (адрес места жительства)
__________________________________________________________________________,
    сообщаю сведения о своих доходах, об имуществе, о вкладах в банках,
ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера:

    Раздел 1. Сведения о доходах <1>

N п/п	Вид дохода	Величина дохода (рублей)
1	2	3
1.	Доход по основному месту работы (прежнему месту работы)
2.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
3.	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
4.	Иные доходы (указать вид дохода):
	1)
	2)
	3)
5.	Итого доход за отчетный период:

--------------------------------

<1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный

период.

<2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу

Банка России на дату получения дохода. Раздел 2. Сведения об имуществе 2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1.	Земельные участки :
	1)
	2)
	3)
2.	Жилые дома:
	1)
	2)
	3)
3.	Квартиры:
	1)
	2)
	3)
4.	Дачи:
	1)
	2)
	3)
5.	Гаражи:
	1)
	2)
	3)
6.	Иное недвижимое имущество:
	1)
	2)
	3)

--------------------------------

<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной

собственности указываются иные лица (ФИО или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, поступающего на должность руководителя муниципального бюджетного учреждения, представляющего сведения.

<2> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное

жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие. 2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности	Место регистрации
1	2	3	4
1.	Автомобили легковые:
	1)
	2)
2.	Автомобили грузовые:
	1)
	2)
3.	Автоприцепы:
	1)
	2)
4.	Мототранспортные средства:
	1)
	2)
5.	Сельскохозяйственная техника:
	1)
	2)
6.	Водный транспорт:
	1)
	2)
7.	Воздушный транспорт:
	1)
	2)
8.	Иные транспортные средства:
	1)
	2)

--------------------------------

<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной

собственности указываются иные лица (ФИО или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, поступающего на должность руководителя муниципального бюджетного учреждения, представляющего сведения. Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете (рублей)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

--------------------------------

<1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и

другие) и валюта счета.

<2> Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов

в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату. Раздел 4. Сведения о ценных бумагах 4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал (рублей)	Доля участия	Основание участия
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.

--------------------------------

<1> Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации

и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).

<2> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам

организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для

акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

<4> Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор,

приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта. 4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (рублей)	Общее количество	Общая стоимость (рублей)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (рублей), ___________________________________________________. --------------------------------

<1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие),

за исключением акций, указанных в подразделе 4.1 "Акции и иное участие в коммерческих организациях".

<2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из

стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату. Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера 5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>

N п/п	Вид имущества	Вид и сроки пользования	Основание пользования	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. метров)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

--------------------------------

<1> Указываются по состоянию на отчетную дату.

<2> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом,

дача и другие).

<3> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и

другие) и сроки пользования.

<4> Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление

и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта. 5.2. Прочие обязательства <1>

N п/п	Содержание обязательства	Кредитор (должник)	Основание возникновения	Сумма обязательства (рублей)	Условия обязательства
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. "___" __________ 20___ г. _________________________________________________ (подпись лица, поступающего на должность руководителя муниципального бюджетного учреждения "___" __________ 20___ г. _________________________________________________ (ФИО и подпись лица, принявшего справку) --------------------------------

<1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства

финансового характера на сумму, превышающую уровень 20 процентов дохода за отчетный период, за исключением обязательств, составляющих менее 100 тыс. рублей.

<2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

<3> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его

фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

<4> Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача

денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

<5> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для

обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<6> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в

обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.