Приложение к Постановлению от 02.11.2012 г № 4884

                                             Комитет социальной защиты
                                             населения Новгородской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
         на распоряжение средствами регионального капитала "Семья"
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
1. Сертификат на региональный капитал "Семья" (дубликат), серия ____ N ____
2. Статус _________________________________________________________________
                            (мать, отец - нужное указать)
3. Пол ____________________________________________________________________
                       (женский, мужской - нужное указать)
4. Дата рождения __________________________________________________________
                                    (число, месяц, год)
5. Место рождения _________________________________________________________
                        (республика, край, область, населенный пункт)
6. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
                                    (наименование, номер и серия документа,
___________________________________________________________________________
                            кем и когда выдан)
7. Принадлежность к гражданству ___________________________________________
                                   (гражданка(ин) Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
       иностранный гражданин, лицо без гражданства - нужное указать)
8. Страховой  номер индивидуального  лицевого счета  (СНИЛС)  (при наличии)
___________________________________________________________________________
9. Адрес места жительства _________________________________________________
                            (почтовый адрес места жительства, пребывания,
__________________________________________________________________________.
                         фактического проживания)
    Прошу направить средства (часть средств) регионального капитала "Семья"
___________________________________________________________________________
 (указать направление использования средств (части средств) регионального
                             капитала "Семья")
в   соответствии   с   областным   законом  от  16  мая 2011 г. N 997-ОЗ "О
дополнительных мерах социальной поддержки многодетных семей, проживающих на
территории    Новгородской    области,    на   2011   -   2014   годы"    в
размере __________________________________________________________________.
    Настоящим   заявлением   подтверждаю,   что   обстоятельств,   влекущих
прекращение  права  на средства регионального капитала "Семья" (в том числе
нахождение  ребенка,  в  связи  с  рождением  которого  возникло  право  на
дополнительные  меры поддержки, на государственном обеспечении, ограничение
в  отношении  этого  ребенка в родительских правах, лишение в отношении его
родительских прав, установление над ним опеки (попечительства) и др.), нет.
    Об    ответственности    за   достоверность   представленных   сведений
предупрежден(а).
                                                      _____________________
                                                       (подпись заявителя)
    В  соответствии  с  Федеральным  законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных данных.
"___" _______________ 201_ года                       _____________________
                                                       (подпись заявителя)
    К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________________
7. ________________________________________________________________________
8. ________________________________________________________________________
9. ________________________________________________________________________
10. _______________________________________________________________________
"___" _______________ 201_ года                       _____________________
                                                       (подпись заявителя)
    Данные,   указанные    в   заявлении,   соответствуют    представленным
документам.
    Заявление гражданки(ина) с приложенными документами ___________________
___________________________________________________________________________
принято и зарегистрировано под номером ____________________________________
                                        (регистрационный номер заявления)
"___" _______________ 201_ года                       _____________________
                                                      (подпись специалиста)
---------------------------------------------------------------------------
                              (линия отреза)
                           Расписка-уведомление
    Заявление гражданки(ина) с приложенными документами ___________________
___________________________________________________________________________
принято и зарегистрировано под номером ____________________________________
                                        (регистрационный номер заявления)
"___" _______________ 201_ года                       _____________________
                                                      (подпись специалиста)