Приложение к Распоряжению от 31.10.2012 г № 145-РЗ

                  Комитет по социальной защите населения
               Администрации Шимского муниципального района

             ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕДК И СПОСОБЕ ЕЕ ДОСТАВКИ
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
2. Адрес места жительства: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
     (почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического
                                проживания)
3. Документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа		Кем выдан
Серия и номер документа		Дата выдачи

4. Дата и место рождения: _________________________________________________
5. Сведения о законном представителе недееспособного лица:
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
     (почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического
                           проживания, телефон)
Документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа		Кем выдан
Серия и номер документа		Дата выдачи

Дата и место рождения: ____________________________________________________

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя		Кем выдан
Серия и номер документа		Дата выдачи

6. Прошу назначить мне ЕДК по категории ___________________________________
                            (указать категорию лица, имеющего право на ЕДК)
в соответствии с областным законом от 27.08.2009 N 586-ОЗ "О предоставлении
мер  социальной  поддержки  по  оплате жилья и коммунальных услуг отдельным
категориям  граждан, работающих и проживающих в сельских населенных пунктах
и  поселках городского типа" (в ред. областных законов Новгородской области
от 02.11.2008 N 629-ОЗ (ред. 21.12.2009), от 05.04.2010 N 735-ОЗ)
                           Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданина __________________________________________
                                         (фамилия, имя, отчество)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

7. Прошу назначить мне ЕДК через кредитную организацию ____________________
___________________________________________________________________________
8. К заявлению прилагаю следующие документы:
Перечень
1. ___________________________________________ (___ л. в ___ экз.)
2. ___________________________________________ (___ л. в ___ экз.)
3. ___________________________________________ (___ л. в ___ экз.)
4. ___________________________________________ (___ л. в ___ экз.)
5. ___________________________________________ (___ л. в ___ экз.)
6. ___________________________________________ (___ л. в ___ экз.)
7. ___________________________________________ (___ л. в ___ экз.)
9. Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влияющих на изменение размера ЕДК,
а также об обстоятельствах, влекущих прекращение ЕДК.
10.  В соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 года
N  152-ФЗ  "О  персональных  данных" с обработкой моих персональных данных,
необходимых для начисления и выплаты ЕДК, согласен.
Срок действия настоящего согласия - весь период получения ЕДК.


Дата			Подпись заявителя

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста

                           Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданина __________________________________________
                                         (фамилия, имя, отчество)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста".

1.6.Приложение N 5 к Административному регламенту изложить в следующей редакции: