Приложение к Постановлению от 04.06.2012 г № 12-П

                                                      Председателю комитета
                                                социальной защиты населения
                                                       Новгородской области
                                                             Дряницину А.З.
                                    от ФИО ________________________________
                                    Дата рождения _________________________
                                    Адрес места жительства ________________
                                    _______________________________________
                                    _______________________________________
                                    Телефон _______________________________
                                    Вид документа удостоверяющего личность
                                    _______________________________________
                                    Серия и номер _________________________
                                    Выдан _________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                                 заявление
Прошу Вас выдать мне удостоверение______________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________ на
основании следующих документов:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
Даю свое согласие на обработку персональных данных.
"_____" ________________ 20__ г.                         __________________
                                                             (подпись)