Приложение к Постановлению от 24.05.2012 г № 2015 Административный регламент

                                                            Примерная форма
                                        В комитет по опеке и попечительству
                                        Администрации   Великого  Новгорода
                                        от ________________________________
                                        __________________________________,
                                        проживающего(ей) по адресу: _______
                                        ___________________________________
                                        ___________________________________
                                        Паспорт: серия ______ N __________,
                                        выдан (кем) _______________________
                                        дата выдачи _______________________
                                        Телефон ___________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Руководствуясь статьей 63 Трудового кодекса Российской Федерации, прошу
разрешить      мне     с     согласия     матери     (отца,     попечителя)
__________________________________________________________________________,
                                   (ФИО)
осуществлять уход за нетрудоспособной(ым) _________________________________
                                                         (ФИО)
_________________________, _____________ год    рождения,    при   условиях
выполнения трудовой деятельности в свободное  от учебы время,  непричинения
вреда своему здоровью и ненарушения процесса моего обучения.
    Дата _____________________    Подпись _________________________