Приложение к Постановлению от 24.05.2012 г № 2012 Административный регламент

                                                            Примерная форма
                                        В комитет по опеке и попечительству
                                        Администрации   Великого  Новгорода
                                        от ________________________________
                                        __________________________________,
                                        проживающего(ей) по адресу: _______
                                        ___________________________________
                                        ___________________________________
                                        Паспорт: серия __________ N ______,
                                        выдан (кем) _______________________
                                        дата выдачи _______________________
                                        Телефон ___________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу объявить меня эмансипированным в возрасте 16 лет и _____ месяцев.
    Причина ______________________________________________________________.
    Я, ____________________________________________________________________
                              (ФИО заявителя)
в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27  июля  2006 г. N 152-ФЗ "О
персональных  данных"  даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих
персональных  данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных
мною документах.
                                                   ________________________
                                                       (подпись, дата)