Приложение к Постановлению от 14.05.2012 г № 5-П Административный регламент
Государственное областное казенное учреждение
"Центр жилищных субсидий и социальных выплат"
___________________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ И ДОСТАВКЕ ЕДК
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
1. Принадлежность к гражданству: ______________________________________
(гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без
гражданства)
2. Адрес места жительства: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического
пребывания)
3. Документ, удостоверяющий личность:
| Наименование документа |
|
Кем выдан |
|
| Серия и номер документа |
|
Дата рождения |
|
| Дата выдачи |
|
|
|
4. Сведения о законном представителе недееспособного лица:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического
пребывания, телефон)
Документ, удостоверяющий личность:
| Наименование документа |
|
Кем выдан |
|
| Серия и номер документа |
|
Дата рождения |
|
| Дата выдачи |
|
|
|
| Наименование документа,
подтверждающего полномочия
законного представителя |
|
Кем выдан |
|
| Серия и номер документа |
|
Дата выдачи |
|
В случае если законным представителем является юридическое лицо, то
дополнительно указываются его банковские реквизиты: _______________________
___________________________________________________________________________
5. Прошу назначить мне ЕДК по категории ___________________________________
(указать категорию лица, имеющего право на ЕДК)
в соответствии с __________________________________________________________
(дата, номер, название закона)
6. К заявлению прилагаю следующие документы:
Перечень
_________________________________________________________________ (___ шт.)
_________________________________________________________________ (___ шт.)
_________________________________________________________________ (___ шт.)
_________________________________________________________________ (___ шт.)
_________________________________________________________________ (___ шт.)
7. Прошу выплачивать мне ЕДК:
а) через отделение Сберегательного банка Российской Федерации
N филиала _____________ N лицевого счета ______________________________
б) через отделение почтовой связи
N отделения почтовой связи ____________________________________________
8. Прошу осуществлять доставку ЕДК законному представителю, сведения о
котором указаны в разделе 4 заявления.
9. Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влияющих на изменение размера ЕДК,
а также об обстоятельствах, влекущих прекращение ЕДК.
| Данные, указанные в
заявлении, соответствуют
документу, удостоверяющему
личность |
Подпись специалиста |
|
|
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление о назначении и доставке ЕДК гражданина
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
и документы _______________________________________________________________
(перечень)
___________________________________________________________________________
| Регистрационный номер
заявления |
Принял |
|
Дата приема заявления |
Подпись специалиста |
|
|
|