Приложение к Постановлению от 24.04.2012 г № 1564 Административный регламент

                                                            Примерная форма
                              В   комитет   по    опеке  и   попечительству
                              Администрации        Великого       Новгорода
                              от __________________________________________
                                               (ФИО полностью)
                              _____________________________________________
                             (почтовый адрес заявителя с указанием индекса,
                              _____________________________________________
                                  дата регистрации по указанному адресу)
                              _____________________________________________
                                               (дата рождения)
                              Телефон _____________________________________
                              Паспорт: ____________________________________
                                            (серия, номер, дата выдачи,
                              _____________________________________________
                                                  кем выдан)
                              _____________________________________________
                  ЗАЯВЛЕНИЕ от _________________ N _____
      о назначении денежных средств на детей, находящихся под опекой
                             (попечительством)
    Прошу  назначить мне денежные средства на детей, находящихся под опекой
(попечительством):

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1.
2.
3.
4.

Обязуюсь в случае розыска родителей, их излечения, освобождения от отбывания наказания в исправительных учреждениях, направления детей под надзор в организации, перемены места жительства и других случаях, влекущих за собой прекращение выплаты денежных средств, когда мне стало известно об этом, в 10-дневный срок известить комитет по опеке и попечительству Администрации Великого Новгорода.
Порядок взыскания излишне выплаченных денежных средств мне разъяснен и понятен.

    Подпись опекуна (попечителя) _______________________________
    Прошу перечислять денежные средства на детей, находящихся под опекой
(попечительством), на счет ________________________________________________
       (номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации)
"______" _____________ 20____ года
    Подпись опекуна (попечителя) _______________________________
    В  соответствии  с  Федеральным  законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных данных.
    Подпись опекуна (попечителя) _______________________________