Приложение к Постановлению от 23.04.2012 г № 2-П

                                                      Председателю комитета
                                                социальной защиты населения
                                                       Новгородской области
                                                              А.З.Дряницину
                                                от ________________________
                                                             ФИО
                                                ___________________________
                                                проживающего(ей) по адресу:
                                                ___________________________
                                                ___________________________
                                                ___________________________
                                                номер телефона: ____________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу обеспечить меня, моего ребенка (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
                            (ФИО, год рождения)
протезно-ортопедическим изделием __________________________________________
                            (наименование протезно-ортопедического изделия)
в соответствии с медицинскими показаниями.
Даю согласие на обработку персональных данных
                                                             ______________
                                                                (подпись)
                                              "____" ______________ 20__ г.