N п/п | Номер путевки | Срок пребывания | ФИО ребенка | Дата рождения | Домашний адрес, телефон | Примечание (досрочный выезд) |
Руководитель учреждения _____________________ __________________________ (подпись) (расшифровка подписи) МП "____" ______________ 20__ года Начальник лагеря _____________________ __________________________ (подпись) (расшифровка подписи) ________________ (телефон)