Приложение к Постановлению от 08.02.2012 г № 42 Форма
Форма заявки, подаваемой социально ориентированной некоммерческой организацией новгородской области для участия в конкурсе на получение субсидии из областного бюджета
┌──────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐
│Полное наименование организации │ │
│(в соответствии со свидетельством │ │
│о внесении записи в ЕГРЮЛ) │ │
├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│Дата регистрации организации │ │
├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│Организационно-правовая форма │ │
│(согласно свидетельству о регистрации)│ │
├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│Юридический адрес │ │
├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│Фактический адрес │ │
├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│Телефон/факс │ │
├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│Адрес электронной почты │ │
├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│Адрес сайта организации │ │
│в информационно-телекоммуникационной │ │
│сети "Интернет" │ │
├────────────────────────┬─────────────┼──────────────────────────────────┤
│Руководитель │ФИО │ │
│организации ├─────────────┼──────────────────────────────────┤
│ │должность │ │
├────────────────────────┴─────────────┼──────────────────────────────────┤
│Банковские реквизиты (расчетный счет, │ │
│наименование банка, корреспондентский │ │
│счет, ИНН, БИК, КПП, ОГРН, юридический│ │
│адрес банка) │ │
├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│Основные направления деятельности │ │
│организации │ │
├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│Количество сотрудников │ │
├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│Количество волонтеров │ │
├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│Наименование программы (проекта) │ │
├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│Руководитель программы (проекта) │ │
│(ФИО, телефон, адрес электронной │ │
│почты) │ │
├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│Полная стоимость программы (проекта) │ │
│(тыс. руб.) │ │
├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│Запрашиваемая сумма (тыс. руб.) │ │
├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│Внебюджетные средства (тыс. руб.) │ │
├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│Названия реализуемых организацией │ │
│в настоящее время программ (проектов),│ │
│в том числе тех, на реализацию которых│ │
│уже были выделены субсидии │ │
├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│Основные реализованные программы │ │
│(проекты) за последние 3 года с │ │
│указанием наименования, суммы, │ │
│источника финансирования, достигнутых │ │
│результатов │ │
├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│Не возражаю против обработки моих │Руководитель организации: │
│персональных данных Администрацией │ │
│области с целью рассмотрения заявки на│ ________________________________ │
│участие │ (ФИО) │
│ │ ________________________________ │
│ │ (подпись) │
│ │ "_____" _____________ 20___ года │
│ │ │
│ │Руководитель программы (проекта): │
│ │ │
│ │ ________________________________ │
│ │ (ФИО) │
│ │ ________________________________ │
│ │ (подпись) │
│ │ "_____" _____________ 20___ года │
│ │ │
│ │Участники программы (проекта):│
│ │ ________________________________ │
│ │ (ФИО) │
│ │ ________________________________ │
│ │ (подпись) │
│ │ "_____" _____________ 20___ года │
│ │ │
│ │ ________________________________ │
│ │ (ФИО) │
│ │ ________________________________ │
│ │ (подпись) │
│ │ "_____" _____________ 20___ года │
│ │ │
├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│Дата подачи заявки │ │
├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│Руководитель организации │ ________________________________ │
│ │ (ФИО) │
│ │ ________________________________ │
│ МП │ (подпись) │
└──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘
Примечание: заявка должна быть подписана и заверена оттиском печати
организации. Заявка выполняется и подается в формате
текстового редактора Microsoft Word (*.doc)
с использованием шрифта Times New Roman, размер
шрифта 14.".2.Опубликовать постановление в газете "Новгородские ведомости".
Первый заместитель
Главы администрации области
В.В.МИНИНА