Приложение к Постановлению от 14.11.2005 г № 235

                              Заявка
    на участие в открытом конкурсе проектов эмблемы праздника
     1150-летия основания Великого Новгорода и международного
              форума "Ганзейские дни Нового времени"
Город (район) ____________________________________________________
ФИО участника ____________________________________________________
__________________________________________________________________
Адрес ____________________________________________________________
Телефон ____________________ Факс ________________________________
Дата рождения ____________________________________________________
Паспортные данные: серия ________________ N ______________________
Выдан (кем, когда) _______________________________________________
Место регистрации ________________________________________________
Номер страхового пенсионного свидетельства _______________________
ИНН ______________________________________________________________
Образование (профессия) __________________________________________
Место работы _____________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата ________________ Подпись ___________________
Контактный телефон __________________