Приложение к Постановлению от 12.12.2011 г № 5568

                                                В муниципальное казенное
                                              учреждение Великого Новгорода
                                               "Специализированная служба
                                              по вопросам похоронного дела"

                        ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПОДЗАХОРОНЕНИЕ
    От кого _______________________________________________________________
                               (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
                    (место жительства, номер телефона)
    Прошу захоронить умершего родственника ________________________________
                                               (фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________,
где захоронен мой умерший родственник в ______________________________ году
__________________________________________________________________________,
  (родственные отношения: фамилия, имя, отчество, номер свидетельства о
                                  смерти)
на участке ______________________________________________________ кладбища.
                              (наименование)
На могиле  имеется ________________________________________________________
                          (указать вид надгробия)
с надписью ________________________________________________________________
           (фамилия, имя, отчество ранее захороненного умершего)
За правильность сведений несу полную ответственность.
"____" ___________ 20___ г.                   личная подпись ______________
                     ЗАКЛЮЧЕНИЕ АДМИНИСТРАЦИИ КЛАДБИЩА
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 "_____" ____________ 20___ г.
_____________________________                        ______________________
(подпись смотрителя кладбища)                         (расшифровка подписи)
С заявлением необходимо представить:
свидетельство о захоронении;
свидетельство о смерти;
паспорт заявителя.