Приложение к Постановлению от 16.11.2011 г № 5046 Административный регламент

                                                            Примерная форма
                                        В комитет  по  социальным  вопросам
                                        Администрации   Великого  Новгорода
                                        от ________________________________
                                        ___________________________________
                                        __________________________________,
                                        проживающего(ей) по адресу: Великий
                                        Новгород, _________________________
                                        __________________________________,
                                        телефон ___________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  возместить  расходы  в  размере 50 процентов стоимости проезда в
транспорте междугородного сообщения в соответствии с областным законом от 5
ноября  2004  г.  N 329-ОЗ "О льготах на проезд на междугородном транспорте
для детей, нуждающихся в санаторно-курортном лечении, и о наделении органов
местного  самоуправления  отдельными  государственными  полномочиями" моему
ребенку ___________________________________________________________________
                       (ФИО, дата рождения ребенка)
___________________________________________________________________________
и сопровождавшему ребенка ________________________________________________.
                                      (ФИО сопровождавшего)
    Перечисление  денежных  средств производить через кредитное учреждение:
__________________________________________________________________________,
реквизиты для выплаты ____________________________________________________.
    В  соответствии  с  Федеральным  законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных данных.
Подпись заявителя ______________________           Дата ___________________
_________________                  ________________________________________
    (подпись)                      (ФИО специалиста, принявшего заявление)