Приложение к Постановлению от 14.11.2011 г № 4984 Административный регламент

                                                       Примерная форма N 60
                                         В  комитет по  социальным вопросам
                                         Администрации  Великого  Новгорода
                                         от _______________________________
                                         (фамилия, имя, отчество заявителя)
                                         __________________________________
                                         адрес ____________________________
                                         __________________________________
                                         тел. _____________________________
                                         ИНН ______________________________
                                         паспорт __________________________
                                         выдан ____________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В  соответствии  с решением Думы Великого Новгорода от 31.03.2011 N 939
"Об  установлении  единовременного  пособия  женщинам  при рождении первого
ребенка"  (в редакции решения Думы Великого Новгорода от 25.08.2011 N 1040)
прошу  назначить  и выплатить мне единовременное пособие по случаю рождения
первого ребенка __________________________________________________________.
                      (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)
    Причитающиеся   мне   денежные   средства  прошу  перечислять  на  счет
N _______________________ в кредитной организации ________________________.
    Мне  разъяснено,  что  в  случае  сокрытия  данных,  влияющих  на право
получения  данного  пособия,  сумма пособия будет удержана в соответствии с
пунктом  5  Порядка  предоставления  женщинам  единовременного  пособия при
рождении   первого   ребенка,  утвержденного  постановлением  Администрации
Великого Новгорода от 20.04.2011 N 1391.
Дата _____________________                 Подпись ________________________