Приложение к Постановлению от 04.10.2011 г № 4274 Административный регламент

                                                       Примерная форма N 61
                                      В комитет  по   социальным   вопросам
                                      Администрации Великого Новгорода
                                      от __________________________________
                                      _____________________________________
                                      ____________________________________,
                                      проживающего(ей)  по  адресу: Великий
                                      Новгород, ___________________________
                                      _____________________________________
                                      ____________________________________,
                                      телефон _____________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В  соответствии  с решением Думы Великого Новгорода от 26.06.2003 N 563
"О  дополнительных мерах социальной поддержки ветеранов боевых действий" (в
редакции решений Думы Великого Новгорода от 25.08.2004 N 778, от 24.02.2005
N 81, от 25.08.2005 N 162, от 28.04.2007 N  520, от 28.08.2009 N 472) прошу
назначить мне с ___________________________________________________________
                                       (дата)
ежемесячную  денежную  компенсацию  расходов по оплате коммунальных услуг и
дополнительную  ежемесячную  денежную  компенсацию  расходов  по  оплате за
пользование  телефоном,  радиотрансляционной точкой и коллективной антенной
(нужное  подчеркнуть).  Причитающуюся  мне ежемесячную денежную компенсацию
следует  перечислять на ___________________________________________________
                               (лицевой счет, кредитное учреждение)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.

С условиями предоставления указанной ежемесячной денежной компенсации ознакомлен(а).
Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влияющих на право и размер получения ежемесячной денежной компенсации.
Даю согласие Администрации Великого Новгорода на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

Подпись _________________                          Дата ___________________