Приложение к Постановлению от 03.10.2011 г № 4272 Административный регламент

                                                       Примерная форма N 63
                                        В Администрацию  Великого Новгорода
                                        от ________________________________
                                        ___________________________________
                                        ___________________________________
                                        __________________________________,
                                        проживающего(ей) по адресу: Великий
                                        Новгород, _________________________
                                        ___________________________________
                                        __________________________________,
                                        телефон ___________________________
                                        ___________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В  соответствии  с решением Думы Великого Новгорода от 28.04.2011 N 977
"О  внесении  изменений  в  Положение о звании "Почетный гражданин Великого
Новгорода" прошу назначить мне с ______________________________ ежемесячную
                                            (дата)
денежную выплату.
    Причитающуюся  мне  ежемесячную  денежную  выплату  следует перечислять
на ________________________________________________________________________
                   (лицевой счет, кредитное учреждение)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    С  условиями  предоставления  указанной денежной выплаты ознакомлен(а).
Обязуюсь  своевременно  сообщать  об  обстоятельствах,  влияющих  на  право
получения ежемесячной денежной выплаты.
    В  соответствии  с  требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 г.
N  152-ФЗ  "О  персональных  данных" с обработкой моих персональных данных,
необходимых для начисления и выплаты ЕДВ, согласен на весь период получения
ЕДВ.
Дата _______________________                   Подпись ____________________