Приложение к Постановлению от 14.07.2011 г № 2869
Примерная форма
Срок исполнения: 60 дней В Администрацию Великого Новгорода
Дата исполнения: от _____________________________________
"____" ____________ 20__ г. (ФИО заявителя или
________________________________________
наименование организации)
Жилое здание ________________________________________
(адрес организации или место жительства
Общественное здание ________________________________________
заявителя)
Промышленное ________________________________________
здание или (телефон)
сооружение
ЗАЯВЛЕНИЕ от ________________ N _______
о выдаче исходных данных для проектирования и строительства
(реконструкции, пристройки, устройства, другое) на землях, находящихся в
пользовании или собственности заявителя
Прошу(сим) подготовить и выдать исходные данные (технические условия
на подключение к инженерным сетям, реконструкцию, пристройку, устройство,
другое) ___________________________________________________________________
(назначение, наименование)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Характеристика намерения
Адрес земельного участка (кадастровый номер) ______________________________
___________________________________________________________________________
Этажность _________________________________________________________________
Планируемое количество мест, рабочих мест, посетителей и т.п. (для
общественных зданий) ______________________________________________________
Общая информация об объемах потребляемых ресурсов:
энергообеспечение _________________________________________________________
водоснабжение _____________________________________________________________
водоотведение _____________________________________________________________
электроснабжение __________________________________________________________
газоснабжение _____________________________________________________________
телефонизация _____________________________________________________________
потребность в подъездных путях и т.п. _____________________________________
Общая информация об уровнях воздействия на окружающую среду (объем
выбросов в атмосферу, количество отходов производства и степень вредности,
категория пожарной опасности и т.п.) - для промышленных предприятий _______
________________________ ______________________________________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)
Подпись _________________________________, ___________года рождения,
предъявившего(ей) паспорт: серия _______________ N _______________________,
выданный _________________________________________________________________,
(кем, когда)
удостоверяю ____________________ ________________________________________
(подпись) (ФИО специалиста)