Приложение к Указу от 29.06.2011 г № 192

                                  ЖАЛОБА
    Полное   наименование   юридического   лица,   ФИО   физического лица *
___________________________________________________________________________
    Место нахождения * ____________________________________________________
                                    (фактический адрес)
    Почтовый адрес ________________________________________________________
    Телефон _______________________________________________________________
    Адрес электронной почты _______________________________________________
    ФИО руководителя юридического лица * __________________________________
    На действия (бездействие) * ___________________________________________
                                (наименование органа исполнительной власти
                                  области или должность, ФИО должностного
                                               лица комитета)
    Существо жалобы * _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 (краткое изложение обжалуемых действий (бездействия), указать основания,
 по которым лицо, подающее жалобу, не согласно с действием (бездействием),
      со ссылками на пункты временного административного регламента)
    Перечень прилагаемой документации (при наличии).
__________________________________   _____________    _____________________
 (руководитель юридического лица,      (подпись)       (инициалы, фамилия)
          физическое лицо)
                                   МП

* - поля, обязательные для заполнения.