Приложение к Постановлению от 27.06.2011 г № 1107 Образец

                                 Согласие
                     на обработку персональных данных
    1.  Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на обработку, в том числе в
автоматизированном   режиме,   включая   принятие   решений  на  их  основе
Администрацией  Солецкого  муниципального  района  в  целях  предоставления
муниципальных   услуг   моих   персональных   данных  (персональных  данных
недееспособного  лица  -  субъекта  персональных  данных,  в   случае  если
заявитель является законным представителем):
ФИО _________________________________________________________________
Адрес: ______________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность ___________________________________
_____________________________________________________________________
оператору  персональных  данных  -  отдел  по  земельным  вопросам комитета
по  жилищно-коммунальному  хозяйству,  строительству  и  земельным вопросам
Администрации муниципального района, расположенному по адресу: Новгородская
область, г. Сольцы, пл. Победы, д. 3.
    2.  Целью  обработки  персональных данных лиц, указанных в пунктах 1, 3
Согласия, является предоставление муниципальных услуг.
    3.  Подтверждаю  свое  согласие на обработку персональных данных, в том
числе  в  автоматизированном  режиме, включая принятие решений на их основе
Администрацией  Солецкого  муниципального  района  в  целях  предоставления
муниципальных   услуг,   в  том  числе  данных  документа,  удостоверяющего
личность: _________________________________
_____________________________________________________________________
                  (вид, серия, номер, кем и когда выдан)
номера  ИНН:  _____________________________  и  иных  персональных  данных,
необходимых для предоставления муниципальных услуг.
    4.  Подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление следующих действий с
персональными   данными:   сбор,   систематизация,   накопление,  хранение,
уточнение  (обновление,  изменение),  использование, распространение (в том
числе  передача),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных
данных,  а  также  иных  действий,  необходимых  для обработки персональных
данных в рамках предоставления муниципальных услуг.
    5.  Срок  действия  согласия  на  обработку персональных данных: период
оказания муниципальных услуг.
    6.  Согласие  на обработку персональных данных может быть отозвано мной
путем  направления  оператору  письменного  отзыва.  Согласен, что оператор
обязан  прекратить  обработку персональных данных и уничтожить персональные
данные  в  срок,  не  превышающий 3 (трех) рабочих дней с момента получения
указанного отзыва.
Подпись: ______________________                  __________________________
                                                   (расшифровка подписи)
Дата: _________________________                  __________________________
Контактная  информация  субъекта  персональных  данных  для  предоставления
информации  об  обработке  персональных  данных,  а  также  в иных случаях,
предусмотренных   законодательством   (почтовый   адрес,   телефон,   адрес
электронной почты): ______________
_____________________________________________________________________
С   положениями   Федерального   закона   от  27  июля  2006  г.  N  152-ФЗ
"О персональных данных" ознакомлен.
Подпись/расшифровка подписи __________________/______________________