Приложение к Распоряжению от 09.06.2011 г № 107-РГ

Исх. от _____________ N ____                     Наименование _____________
                                                 (наименование структурного
                                                 подразделения ОМСУ)
                                  Жалоба
*         Полное             наименование        юридического         лица,
______________________________________________________________________
* Местонахождение юридического лица, физического лица
___________________________________________________________________________
                (фактический адрес)
Телефон: __________________________________________________________________
Адрес электронной почты: __________________________________________________
Код учета: ИНН ____________________________________________________________
* ФИО руководителя юридического лица ______________________________________
* на действия (бездействие):
___________________________________________________________________________
     (наименование органа или должность, ФИО должностного лица органа)
* существо жалобы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(краткое изложение обжалуемых действий (бездействия), указать основания, по
 которым лицо, подающее жалобу, не согласно с действием (бездействием) со
                      ссылками на пункты регламента)
поля, отмеченные звездочкой (*), обязательны для заполнения.
Перечень прилагаемой документации
МП
(подпись руководителя юридического лица)