Приложение к Постановлению от 06.05.2011 г № 1-П Порядок

                                               В государственное учреждение
                                               "Центр жилищных субсидий
                                               и социальных выплат"
                  ЗАЯВЛЕНИЕ N _____ от _________________
  о назначении государственной социальной помощи в виде денежной выплаты
Я, _______________________________________________________________________,
               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающая(щий) по адресу ________________________________________________
                            (почтовый адрес заявителя с указанием индекса,
                            дата регистрации по указанному адресу)
Тел. ____________________

	Дата рождения
ПАСПОРТ	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

___________________________________________________________________________
Прошу назначить мне денежную выплату на ребенка (детей):

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1.
2.
3.

Для назначения денежной выплаты на ребенка предоставляются следующие
документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Свидетельство о рождении ребенка (детей) - копия
2.	Справки с места жительства
3.	Справки о доходах
4.	Справка из общеобразовательного учреждения
5.	Иные документы

Заявляю, что за период с "_________" ________ г. по "_________" ________ г.
общая сумма доходов моей семьи, состоящей из:

N п/п	ФИО члена семьи	Дата рождения	Степень родства

--------------------------------
<*> В составе семьи указывается и сам заявитель.

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб. коп.)	Место получения дохода с указанием работодателя
1.	Доходы, полученные от трудовой деятельности
2.	Денежное довольствие
3.	Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии и пр.)
4.	Иные полученные доходы, всего:
	в том числе:
	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности
	Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства
	Полученные алименты
	Прочие полученные доходы

ИТОГО: _____________________ рублей __________________ копеек.
    Прошу  исключить  из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты
в    сумме    ____________    руб.    ________    коп.,   удерживаемые   по
____________________ (основание для удержания алиментов, ФИО лица, в пользу
которого производятся удержания)
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
    В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных данных.
Прошу перечислить мне денежные средства на ребенка (детей)
___________________________________________________________________________
(номер  счета  и  отделения  Сберегательного банка Российской Федерации или
номер почтового отделения)
"______" _____________ 200___ года         ___________________________
                                               (подпись заявителя)
                    Расчет среднедушевого дохода семьи
    Расчет   среднедушевого   дохода  семьи,  дающего  право  на  получение
денежной выплаты на ребенка
(заполняется   специалистом  государственного  учреждения  "Центр  жилищных
субсидий и социальных выплат")
Среднедушевой доход семьи гр. _____________________________________________
                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)
за период с "___" __________ года по "___" __________ 20___ года
составил _________ рублей _________ копеек ________________________________
                                                  (сумма прописью)
в месяц на человека.
Прожиточный минимум в расчете на душу населения на _____ квартал 20___ года
составляет ______________________ руб. _________ коп.
"_____" ______________ 20___ года          __________________________
                                             (подпись специалиста)