Приложение к Постановлению от 26.04.2011 г № 1501

                                        В комитет по социальным вопросам
                                        Администрации Великого Новгорода
                                        от ________________________________
                                               (фамилия, имя, отчество)
                                        ___________________________________
                                        __________________________________,
                                        проживающей(его) по адресу: Великий
                                        Новгород, _________________________
                                        ___________________________________
                                        __________________________________,
                                        телефон ___________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В  соответствии  с решением Думы Великого Новгорода от 05.04.2011 N 961
"О  дополнительных  мерах  социальной  поддержки  многодетных  семей" прошу
предоставить мне ежемесячную компенсацию.
    Причитающиеся   мне   денежные   средства   следует   перечислять   на:
___________________________________________________________________________
                   (лицевой счет, кредитное учреждение)
___________________________________________________________________________
    Обязуюсь  сообщать  об  обстоятельствах,  влияющих на изменение размера
ежемесячной  компенсации,  а также об обстоятельствах, влекущих прекращение
выплаты  ежемесячной  компенсации,  в  соответствии  с  разделом  4 Порядка
предоставления  дополнительных мер социальной поддержки многодетным семьям,
утвержденного постановлением Администрации Великого Новгорода от 26.04.2011
N 1501.
    Даю  свое  согласие  на  обработку персональных данных в соответствии с
требованиями   Федерального   закона   от   27  июля  2006  г.  N 152-ФЗ "О
персональных данных".
________________                             ________________
     (дата)                                      (подпись)